56: Hraniční porucha osobnosti

Hraniční porucha osobnosti (HPO), v názvosloví WHO emočně nestabilní porucha osobnosti hraničního typu, je vážné psychiatrické onemocnění, které postihuje až 5,9 % populace a propuká obvykle v pubertě. Velká část lidí, kteří tímto onemocněním trpí, nikdy nevyhledá odbornou pomoc. Jejich život je však plný utrpení. Hraniční porucha má 151 různých kombinací, jak může vypadat. Společné je pro všechny, kdo jí trpí to, že nezvykle často se opakuje prožití mnohých traumat v raných fázích dětství a výskyt Neblahých zážitků z dětství (viz 14. díl) a šikany. Co to je HPO, jak se projevuje, co přispívá k jejímu vzniku a jak se dá léčit? O tom bude další díl našeho podcastu.

Co to je hraniční porucha osobnosti

Hraniční porucha osobnosti (dle DSM-5) či také emočně nestabilní porucha osobnosti hraničního typu (dle ICD-11) je vážné psychické onemocnění zahrnující rigidní a nezdravé vzorce přemýšlení. Je to nejčastější porucha osobnosti, která se projevuje hypersenzitivitou na odmítnutí vyúsťující v nestabilitu mezilidských vztahů, sebepojetí, impulzivitu, citové rozrušení a nestabilitu chování.

Americký název původně značil, že je to porucha osobnosti na hranici psychózy (odtržení od reality) a neurózy (chronický distres). Poprvé ji popsal v roce 1938 americký psychoanalytik Adolf Stern a v USA se objevila jako samostatná diagnóza až v roce 1980 v diagnostickém manuálu DSM-III. Podle National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions trpí touto diagnózou až 5,9 % Američanů. NIMH však uvádí podstatně nižších 1,6 %.

Důvod takovéhoto rozptylu je ten, že velká část postižených nevyhledá odbornou pomoc, a to ani přesto, že existuje vysoké procento úspěšnosti léčby (viz níže). Záludnost HPO spočívá v tom, že ji často doprovází další psychiatrická onemocnění jako třeba narcistická porucha osobnosti (viz 44. díl), substanční závislosti (viz 34. díl) nebo třeba poruchy příjmu potravy (viz 37. díl).

Geneze HPO je do dnešní doby nejasná. Prof. psychiatrie na Columbia University College of Physicians and Surgeons v New Yorku, Michael H. Stone, říká, že klíčovou roli pro rozvinutí HPO hraje neadekvátní mateřství a narušená vztahová vazba (viz 12. díl). Německý psychoterapeut Heinz-Peter Röhr zase zastává názor, že k poškození dítěte muselo dojít ještě před tím, než se rozvinuly základní egoobranné mechanismy, často tedy do tří let věku, což je stejné období, kdy se tvoří vztahová vazba. Falk Leichsenring, profesor psychosomatiky z Univerzity v Giessenu, zase říká, že roli hrají i biologické faktory a že dědičnost zde má 40 až 60 % váhu, a zbytek jde za Neblahými zážitky z dětství (viz 14. díl).

Pro dítě i druhého rodiče je každopádně extrémně těžké, pokud HPO trpí rodič.

Prof. Falk Leichsenring, z katedry psychosomatiky a psychoterapie Univerzity Giessen, dále zjistil, že HPO je charakteristická omezenou reakcí na serotonin a narušením celého serotonergického systému. Lidé trpící touto poruchou mají také mírně zmenšenou amygdalu (část mozku zodpovědnou za vyhodnocení ohrožení) a hippocampus (část mozku zodpovědnou např. za krátkodobou paměť a zvědomování si vzpomínek z dlouhodobé paměti), což jsou ale běžné posttraumatické změny na mozku. Lidé s HPO jsou neurologicky charakterističtí také zvýšenou aktivací amygdaly při negativních prožitcích a hipometabolismem glukózy v čelním laloku, která způsobuje dysfunkci prefrontálních částí mozku. Ty jsou zodpovědné za seberegulaci, empatii, zodpovědnost, racionalitu a logické přemýšlení. Stejné části mozku deaktivuje např. alkohol (viz 34. díl).

Varování pro osoby s HPO: tento díl obsahuje možné spouštěče a může způsobit silnou negativní emoční odezvu. V případě, že by bylo ohroženo vaše zdraví či život, vyhledejte odbornou pomoc, kontaktujte Linku první psychické pomoci, využijte aplikaci Nepanikař apod.

Projevy hraniční poruchy osobnosti

Projevy HPO hezky shrnuje článek z časopisu Lancet z roku 2011 od Prof. Falk Leichsenring z katedry psychosomatiky a psychoterapie na Univerzitě Giessen. HPO má dle amerického systému DSM-5 celkem 9 diagnostických kritérií. Pro naplnění diagnózy musí být splněno aspoň 5 z nich. HPO je díky tomu ale poměrně široce definovaná, protože existuje celkem 151 různých kombinací, jak HPO vlastně může vypadat. Ve skutečnosti se tak jedná spíše o skupinu poruch osobnosti, než o jedno jediné psychiatrické onemocnění.

A jaká, že ta kritéria jsou?

1. Vzorec intenzivních a nestabilních vztahů s rodinou, přáteli a blízkými charakterizovaný přepínáním mezi extrémní idealizací a devaluací (či chcete-li ponižováním a shazováním) druhých. Právěona devaluace se často děje skrze emoční zneužívání (viz 24. díl), což ze života s „hraničářem“ dělá pro děti vysoce toxické prostředí.
2. Snaha vyhnout se skutečnému nebo domnělému opuštění, například vrhnout se po hlavě do vztahů – nebo je stejně rychle ukončit. V kontextu rodičovství je toto kritérium zrádné v tom, že de facto znemožňuje vytvořit dítěti bezpečnou vztahovou vazbu (viz 12. díl).
3. Nepřiměřeně intenzivní hněv nebo problémy s jeho zvládáním, což opět pro dítě znamená, že se naruší jeho pocit bezpečí.Často také hrozí jak emoční, tak ale i fyzické zneužívání (viz 20. díl) dítěte.
4. Zkreslený a trvale nestabilní sebeobraz nebo vnímání sebe sama.
5. Intenzivní a velmi proměnlivé nálady s epizodami trvajícími od několika hodin do několika dnů.
6. Chronické pocity prázdnoty.
7. Pocity disociace, jako je pocit odříznutí od sebe sama, pozorování sebe sama zvenčí nebo pocity nereálnosti a paranoia.
8. Opakující se sebepoškozující chování, například řezání (viz 35. díl) a opakující se myšlenky na sebevražedné chování nebo vyhrožování sebevraždou (viz 42. díl).
9. Impulzivní a často nebezpečné chování v nejméně dvou oblastech, jako je utrácení, nebezpečný sex, zneužívání návykových látek (viz 36. díl), bezohledné řízení a přejídání (viz 37. díl).

Léčba hraniční poruchy osobnosti

Hraniční porucha osobnosti jde léčit, a to velmi efektivně. Ideální je s léčbou začít co nejdříve po jejím propuknutí, tedy v období puberty. Utrpení, které přináší, totiž vede k dalším traumatům, která je rovněž potřeba posléze řešit.

(Nejen) podle profesora klinické psychiatrie, Michaela H. Stona, který se dlouhodobě zabývá léčbou HPO, je léčbou první volby psychoterapie. Z psychoterapeutických směrů, u kterých existují studie jejich účinnosti při léčbě HPO, je nejčastěji užívané DBT (Dialectical Behavior Therapy). Jedná se o kombinaci mindfulness (meditací) a tréninku emoční regulace, zvládání stresu a interpersonálních dovedností. V Česku je DBT velmi populární a dostupný směr. Další v pořadí je pak KBT a několik málo studií zmiňuje i psychodynamické přístupy jako psychoanalýzu.

Druhé v pořadí jsou léky, tj. psychiatrie. Na HPO se používají některá antidepresiva, stabilizátory nálady a během úzkostných epizod také anxiolytika.

Slibné výsledky pro lidi trpící HPO přinesla též longtiduální studie, kterou provedla Mary C. Zanarini, profesorka psychologie z Harvard Medical School na 362 pacientech ve věku 18 až 35 let. Studie trvala celkem 10 let a ukázala, že:

• Projevy nemoci (viz výše) se postupem času zmírňují
• Podstatná část symptomů samovolně během 10 let zmizí. Největší pokles se týká akutních symptomů jako je sebepoškozování, manipulativní pokusy o sebevraždu a narcistní projevy (viz 44. díl). K poklesu dochází i u symptomů v oblasti temperamentu, a to nejvíc v oblasti intolerance samoty a závislosti/masochismu a nejméně v oblasti chronického vzteku, kde je za 10 let pokles méně než poloviční.
• Nejvíc přetrvávají poruchy afektu – deprese, úzkosti, problémy se zvládáním vzteku a vztahová závislost

Rodič trpící HPO by neměl s léčbou otálet. Hrozí totiž, že dítěti, byť třeba nechtěně, způsobí celou řadu ACEs. Typicky se jedná o fyzické, emoční a sexuální zneužívání, emoční zanedbávání, substanční závislost v rodině a psychické onemocnění v rodině. Prožití 4 a více ACEs má fatální dopady na psychické i somatické zdraví dítěte (viz 14. díl).

Komorbidity hraniční poruchy osobnosti

Značná část pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti za sebou má i další psychická onemocnění a traumata. 39,2 % trpí posttraumatickou stresovou poruchou a 8 až 10 % se zemře při pokusu o sebevraždu (50× větší pravděpodobnost sebevraždy, než je běžné v populaci). Často se vyskytne sebepoškozování (viz 35. díl), substanční závislosti (viz 36. díl), v Česku hlavně na alkoholu, a poruchy příjmu potravy (viz 37. díl). Mnoho lidí trpících HPO si ještě v období puberty zažije sexuální zneužívání (viz 16. díl) a i později může trpět nezdravým přístupem k sexualitě (viz 28. díl). Díky tomu, že vztahy pacientů s HPO jsou díky povaze jejich onemocnění nestálé, vzniká v průběhu času velké množství zraňujících prožitků ve vztazích. Výjimkou nebývá ani opakovaná šikana (viz 43. díl).

Každý jeden z těchto prožitků přitom sám o sobě významným způsobem negativně zasahuje psychické i somatické zdraví člověka. To je také důvodem, proč 25,9 % nemocných sice dokáže i bez léčby (viz včerejší post) v životě docela dobře fungovat, ale 80 % z nich v průběhu života o tuto schopnost přijde a už ji nezíská.

Díky tomu, že lidé s HPO trpí celou řadou dalších psychických problémů, je s nimi soužití i komunikace velice náročná. I proto dva američtí psychiatři Jerold Kreisman a Hal Straus dali dohromady model, jak mluvit s člověkem s hraniční poruchou osobnosti, který nazvali SET-UP, podle slov Support (podpora), Empathy (empatie), Truth (pravda, myšleno autenticita), Understanding (porozumění) a Perseverance (vytrvalost). Jejich model staví na následujících principech:

• S = vyjadřujeme osobní zájem; při podpoře mluvíme o svých pocitech; „Mám obavy, že si něco uděláš.“; „Zajímá mě, jak se cítíš.“
• E = vyjadřujeme, jak vnímáme a myslíme si, že se druhý cítí; „Nejspíš se cítíš hrozně“; „Vypadá to, že jsi vyděšený.“; Důležité jevyjadřovat se neutrálně.
• T = „Stalo se to a to. Následky jsou ty a ty. Já teď můžu udělat tohle.“; Klíčové je neobviňovat, protože lidé s HPO mají často zásadní problém s pocitem viny.

Kde hledat pomoc

Adresář České asociace pro psychoterapii

Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)

Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR

Poslechněte si náš podcast

Pro další informace

National Institute of Mental Health, Borderline Personality Disorder (EN)

Mayo Clinic, Borderline Personality Disorder

Chapman J, Jamil RT, Fleisher C. Borderline Personality Disorder. [Updated 2022 Oct 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430883/

STONE, Michael H. Borderline Personality Disorder: Clinical Guidelines for Treatment. Psychodynamic Psychiatry [online]. 2019, 47(1), 5-26 [cit. 2023-01-28]. ISSN 2162-2590. Dostupné z: doi:10.1521/pdps.2019.47.1.5

ZANARINI, Mary C., Frances R. FRANKENBURG, D. Bradford REICH, Kenneth R. SILK, James I. HUDSON a Lauren B. MCSWEENEY. The Subsyndromal Phenomenology of Borderline Personality Disorder: A 10-Year Follow-Up Study. American Journal of Psychiatry [online]. 2007, 164(6), 929-935 [cit. 2023-01-28]. ISSN 0002-953X. Dostupné z: doi:10.1176/ajp.2007.164.6.929

LEICHSENRING, Falk, Eric LEIBING, Johannes KRUSE, Antonia S NEW a Frank LEWEKE. Borderline personality disorder. The Lancet [online]. 2011, 377(9759), 74-84 [cit. 2023-01-28]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(10)61422-5

Heinz Peter Röhr, Hraniční porucha osobnosti

Jerold J. Kreisman, Hal Straus, Nenávidím tě, neopouštěj mě