71: Neplodnost

Celosvětově je celých 17,5 % dospělé populace podle údajů WHO zasaženo neplodností. Ty, kteří se při neplodnosti rozhodnou pro to mít děti (viz 58. díl) čeká v 99 % případů IVF, neboli podstoupení umělého oplodnění. Neplodné páry se obvykle uchylují k léčbě pomocí IVF až po vyčerpání jiných možností. Ačkoli IVF poskytuje těmto párům novou naději, přináší také velkou zátěž kvůli nízké úspěšnosti IVF, která činí 18,4, respektive 20,3 % (v případě zmrazených embryí, respektive přenosu čerstvých embryí). „Léčba neplodnosti přitom představuje přidané utrpení v důsledku medicinských vyšetření a zákroků,“ jak shrnuje profesorka rodinného a komunitního zdraví z Hong Kong Polytechnic University Alice Yuen Loke. Nejen o tomto utrpení je další díl našeho podcastu.

Co to je neplodnost

Neplodnost je onemocnění mužského nebo ženského reprodukčního systému definované neschopností dosáhnout těhotenství po 12 nebo více měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku.

Podle nejnovější zprávy WHO z dubna 2023 vycházející ze 133 studií výskytu neplodnosti z celého světa provedených v letech 1990 až 2021 si prošlo celých 17,5 % dospělé populace aspoň jednou v životě neplodností, přičemž 12,6 % populace je dlouhodobě neplodných.

Největší výskyt neplodnosti je podle WHO v regionu Západní Pacifik, kam spadá třeba Indie, Čína, Jižní Korea, Vietnam, Malajsie, Japonsko, Austrálie a Nový Zéland, a to 23,2 % neplodné populace aspoň jednou za život a 13,0 % celoživotně neplodné populace.

Nejmenší výskyt neplodnosti podle WHO hlásí naopak Východní Středomořský region, kam spadají arabské země v severní Africe a na arabském poloostrově a také Írán, Afghánistán a Pákistán. V tomto regionu trpí aspoň jednou zaživot neplodností „jen“ 10,7 % populace a celoživotně trpí neplodností 10,0 % lidí.

Evropa patří podle WHO spíše k zasaženějším regionům. Aspoň jednou za život je neplodných 16,5 % lidí (hůř jsou na tom jen v regionu Západní Pacifik a v Amerikách), a celoživotně je neplodných 12,4 % populace (hůř jsou na tom jen v Africe a Západním Pacifiku).

Z rešerše 133 studií o neplodnosti navíc vyplynulo, že na neplodnost nemá téměř žádný vliv ekonomická situace dané země. U celoživotní neplodnosti neexistuje mezi chudými a bohatými zeměmi absolutně žádný rozdíl a u výskytu aspoň za život mají chudé země o 1,3 pcb nižší výskyt neplodnosti než ty bohaté.

Kdy a jak počít

Drtivá většina párů může počít dítě nechráněným vaginálním (!) pohlavním stykem.

Pokud je reprodukční zdraví obou partnerů v pořádku, je důležité mít sex ve správné fázi cyklu. Pravděpodobnost početí totiž zásadně závisí na tom, v jaké fázi menstruačního cyklu máte nechráněný pohlavní styk. Mayo Clinic uvádí, že pravděpodobnost početí v závislosti na fázi cyklu je u žen ve věku 19 až 26 let následující:

8 % při styku 5 dní před ovulací
53 % při styku 2 dny před ovulací
10 % při styku v den ovulace
2 % 1 až 2 dny po ovulaci.

V ostatních fázích cyklu je přirozeně nulová pravděpodobnost početí, protože se vajíčko a spermie nemají jak setkat.

Pro (nejen) reprodukční zdraví a početí dítěte je také více než vhodné mít pravidelný pohlavní styk – za společného souhlasu obou stran(!) Pravděpodobnost početí totiž závisí na četnosti pohlavního styku. Konkrétně je to:

37 % při sexu denně
33 % při sexu každý druhý den
a 15 % při sexu jednou týdně.

Nezapomínejte, že sex plní i rekreativní funkci, a jak připomíná WAS (World Association for Sexual Health) v Deklaraci o sexuální rozkoši, tak: „Možnost mít příjemné a bezpečné sexuální zážitky bez diskriminace, nátlaku a násilí je pro všechny základní součástí sexuálního zdraví a pohody,“ což přispívá i ke zlepšení reprodukčního zdraví, a, jak je uvedeno v preambuli Deklarace sexuálních práv od stejné organizace, tak: „Sexuální zdraví je stav fyzické, emoční, duševní a sociální pohody ve vztahu k sexualitě; není to jen absence nemoci, dysfunkce nebo slabosti. Sexuální zdraví vyžaduje pozitivní a respektující přístup k sexualitě a sexuálním vztahům, stejně jako možnost mít příjemné a bezpečné sexuální prožitky, prosté nátlaku, diskriminace a násilí.“

Léčba neplodnosti

Neplodnost může mít celou řadu důvodů. Důležité proto je na začátku provést vyšetření reprodukčního, ale i celkového, zdraví muže i ženy. V případě žen je nanejvýš vhodné zkoumat i duševní zdraví ženy, a to zejména kvůli případným poruchám příjmu potravy (viz 37. díl), ale také třeba úzkostným či depresivním poruchám, které mají dopady na endokrinologické a imunologické procesy dopadající na reprodukční zdraví ženy.

Velká část příčin neplodnosti má své řešení. Jak připomíná profesorka rodinného a komunitního zdraví na The Hong Kong Polytechnic University, Alice Yuen Loke, tak 99 % párů, které se rozhodnou řešit svou neplodnost, ve finále podstoupí IVF (in vitro fertilizaci), tedy umělé oplodnění.

Léčba neplodnosti však představuje přidané utrpení v důsledku medicinských vyšetření a zákroků. Podstoupení léčby neplodnosti vede u žen často k úzkostem a depresím, které ovšem negativně ovlivňují jejich reprodukční zdraví. U mužů pak léčba neplodnosti vede mnohdy k depresím. Dopady na obě pohlaví jsou podobná, jen u mužů jsou menší dopady na psychiku během podstupování IVF cyklu. Oba partneři však vykazují během léčby neplodnosti zvýšený stres.

Neplodné páry se obvykle uchylují k léčbě pomocí IVF obvykle až po vyčerpání jiných možností. Ačkoli IVF poskytuje těmto párům novou naději, přináší také velkou zátěž kvůli nízké úspěšnosti IVF, která činí 18,4-20,3 % (v případě zmrazených embryí a přenos čerstvých embryí).

Řadě neplodných párů, potažmo neplodným mužům a ženám, přitom pomůže už zásadní změna životního stylu. Je totiž celá řada kroků, co může každý z nás podniknout pro zlepšení svého reprodukčního zdraví, konkrétně:

Změny v životním stylu
- Zhubnutí nebo přibrání na optimální BMI (18,5 až 25,0)
- Cvičení (viz 8. díl)
- Redukci stresu (viz 6. díl)
- Úpravu spánku – viz náš webinář Jak si dát do pořádku spánek
- Vysazení návykových látek (viz 38. díl)
Změny ve stravování
- Přechod na nutričně vyváženou stravu a vysazení potenciálně toxických potravin (viz 8. díl)
- Redukci příjmu kofeinu
Vysazení antikoncepce, kterou pár používá
Nasazení suplementace mikroživin u ženy
Event. očkování ženy (neštovice, zarděnky, chřipka, event. hepatitida A, hepatitida B, meningokok, pneumokok) – viz 65. díl o potratu
Kontrola a změna léků, které člověk bere
Vysazení lubrikantů

No a čistě mužů se týká omezení horka v oblasti mužského pozadí. Zatím ale stále chybí přesvědčivé důkazy, že je to přínosné. Kdo chce, může se vyhnout vířivkám, saunám, používání vyhřívaných sedadel, dávání notebooku na klín, dlouhé jízdě na kole a dlouhodobému sezení (to je jednoznačně škodlivé pro páteř. Boxerky vs slipy nehrají roli.

Více pak v 60. díle podcastu o přípravě na těhotenství.

Zátěž pro psychiku

Neplodné páry vykazují menší spokojenost v manželství (potažmo vztahu), a to zejména v období, kdy podstupují IVF. Dopady na psychiku u IVF jsou dokonce tak zásadní, že se v posledních letech vyvíjejí nové metody psychologických intervencí, které by toto utrpení mohly snížit. I proto, že, jak bylo řečeno již výše, stres, úzkosti a deprese negativně ovlivňují reprodukční zdraví.

V Řecku na National and Kapodistrian University of Athens proto přišli s 8 týdenním programem na management stresu během léčby neplodnosti. Výsledky studie publikované v srpnu 2021 byly velmi slibné a intervence měla výrazně pozitivní dopady. Na dalších evidence-based přístupech se ale teprve pracuje.

A proč že je léčba neplodnosti tak zatěžující? Oba partneři si během léčby prochází stresem, oba čelí depresivním náladám až depresi, ženy navíc mívají úzkosti. Stres, deprese a úzkosti snižují chuť na sex. Ze sexu se navíc může u páru, který řeší problémy s plodností, namísto zábavy stát povinnost a hon za oplodněním. To přirozeně vede k sexu, který už nenaplňuje kritéria normálního (a zdravého) sexuálního chování (viz 18. díl), a to minimálně v tom, že sex přestane být příjemný, ale někdy i proto, že neprobíhá vždy tak úplně s vnitřním souhlasem obou partnerů.

Partneři se pak, díky odchýlení se od normálního sexuálního chování, ale i díky kvůli neplodnosti se často spouštějícím vlastním pocitům méněcennosti, odcizují. Dochází proto ke zhoršení psychického stavu partnerů, což představuje značnou zátěž pro vztah.

Navíc, stimulace vaječníků představuje zásadní zásah do psychiky a fungování těla ženy. Najednou se v těle objeví FSH mimo kontrolu hypothalamu – viz 68. a 70. díl. Zátěž však představuje i narkóza, při které se následně odebírají vajíčka z vaječníku. Navíc, samotnému IVF často předchází ještě nepříjemné a bolestivé vyšetření průchodnosti vejcovodů skrze děložní čípek.

Celá léčba neplodnosti je také nefér v tom, že takřka všechny lékařské zákroky podstupuje jen žena.

Protože stres představuje problém i pro reprodukční zdraví, zejména pak ženy, je vhodné do léčby neplodnosti zapojit i podpůrné psychosociální intervence. Vhodnou formou může být individuální psychoterapie pro každého z partnerů, protože i pro muže to představuje podstatnou zátěž.

Stejně tak je možné doporučit případně i párovou terapii, a to proto, aby z celé této zatěžující zkušenosti vyšel pár silnější, a nikoliv slabší. Nezřídka se totiž může stát, zejména pak při nutnosti podstoupit IVF opakovaně a případně po prodělání jednoho či více potratů (viz 65. díl), že se nakonec vztah rozpadne i tehdy, povede-li léčba neplodnosti k početí a porodu živého dítěte.

Kontakty na odbornou psychoterapeutickou pomoc najdete na konci článku.

(Ne)úspěšnost IVF

Přirozené početí má od klinického potvrzení těhotenství (tj. ultrazvukem) pravděpodobnost „úspěchu“ (tj. porodu živého dítěte) jen 75 % (viz 65. díl). Pokud bychom tuto pravděpodobnost počítali už od oplodnění vajíčka, podobně jako se to počítá u IVF, pak se uvádí méně než 50 %. Bohužel tuto statistiku nelze přesně změřit, protože některá oplodněná vajíčka vůbec neprojdou stádiem implantace (viz 70. díl), což znemožňuje jakkoliv zjistit, že k oplodnění vajíčka vůbec došlo.

A jaká je statistika úspěšnosti IVF? Tedy od podstoupení IVF k narození živého dítěte? Nižší a lišící se podle země. Ve Spojeném království tuto statistiku eviduje Human Fertilisation & Embryology Authority, regulační orgán, který má taktéž skvěle zpracovaný web – www.hfea.gov.uk – informující o všech procesech souvisejících s léčbou neplodnosti. V roce 2019 byla pravděpodobnost úspěchu IVF léčby v UK:

32 % pro ženy pod 35 let
25 % pro ženy ve věku 35 až 37 let
19 % pro ženy ve věku 38 až 39 let
11 % pro ženy ve věku 40 až 42 let
5 % pro ženy ve věku 43 až 44 let
4 % pro ženy ve věku nad 44 let

Podobnou statistiku máme k dispozici i v Česku. ÚZIS ČR pravidelně zveřejňuje data ve své publikaci Asistovaná reprodukce v ČR. Za rok 2020 byla čísla následující:

18,8 % úspěšnost u žen do 34 let měly
12,6 % úspěšnost u žen ve věku 35 až 39 let
3,1 % úspěšnost u žen nad 40 let.

Česko tedy vychází radikálně hůř než UK, a to i přesto, že tu najdete IVF kliniky, které v reklamách slibují třeba i 75 % úspěšnost, tj. vyšší než u přirozeného početí. Zjevně jde tedy o to, jak si – mírně řečeno – úspěšnost léčby neplodnosti kdo definuje.

V podcastu také zmiňujeme, že páry, které se rozhodnou pro léčbu neplodnosti, často musí projít spoustou strastiplných zkušeností, se kterými původně nepočítali. Jednou z nich je bohužel také potrat, potažmo porod mrtvého plodu (viz 65. díl). Tím si podle statistik ÚZIS ČR prošlo v roce 2020 z první věkové skupiny 494, z druhé skupiny 332 a ze třetí věkové skupiny 120 žen.

Neplodnost u žen

Mayo Clinic ve své knize Guide to Fertility and Conception uvádí následující výčet situací, kdy byste jako žena měla vyhledat pomoc lékaře v situaci, kdy chcete počít. Konkrétně to je:

Pokud jste ve věku 35 až 39 let a nedaří se vám 6 měsíců počít, vyhledejte odbornou pomoc
Pokud je vám 40 a více let
Při nepravidelných nebo žádných menstruacích
Při velmi bolestivé menstruaci
Pokud víte, že máte problémy s plodností
Pokud máte endometriózu nebo zánětlivé onemocnění pánve
Pokud jste prodělala více potratů
Pokud jste podstoupila onkologickou léčbu

Lékařem první volby by měl být váš gynekolog, který je schopný vám některá vyšetření (např. hladinu AMH, ultrazvuk vaječníků apod.) provést přímo sám, a pak vás případně odkázat na specializované pracoviště.

Neplodnost u mužů

U mužů uvádí Mayo Clinic následující kritéria, kdy je vhodné začít případnou neplodnost řešit s lékařem:

Pokud má muž nízký počet spermií, nebo jiné problémy se spermatem (to lze zjistit pouze ze spermiogramu)
Pokud má historii problémů s varlaty, prostatu nebo sexuálními problémy
Pokud prodělal onkologickou léčbu
Pokud má malá varlata nebo zánět v šourku
Pokud někdo v rodině měl problémy s neplodností

Na rozdíl od kritérií pro ženy, bohužel drtivou většinu kritérií pro rozhodování není možné zjistit bez toho, aniž by si muž nechal udělat spermiogram.

U plodnosti mužů však záleží i na délce penisu. Potvrdila to nedávná studie publikovaná v časopise Translational Andrology and Urology. Ta zmiňuje, že délka penisu je totiž ovlivněna hladinou testosteronu (viz 68. díl). Studie ukázala, že penisy neplodných mužů byly v průměru o 1,1 cm kratší než penisy plodných mužů – konkrétně 13,4 cm SPL vs 12,3 cm SPL (viz dále).

Kromě toho u některých mužů existuje i odlišnost zvaná mikropenis, která se týká jen 0,6 % mužů. Jako mikropenis je u dospělého muže definován penis o délce 9,3 cm a méně, myšleno tzv. Stretched Penile Length (SPL). SPL se měří při ochablém penisu a to tak, že pravítko zatlačíte proti pubické kosti u horní části kořene penisu na jedné straně (a to tak, že stlačíte i případnou tukovou tkáň) a zároveň jemně ale pevně natáhnete penis k druhému konci pravítka. Měří se pak vzdálenost mezi špičkou nataženého penisu a pubickou kostí. SPL samozřejmě koreluje i s délkou penisu při erekci, ale není to tatáž hodnota.

Příčinou mikropenisu bývá nedostatek přísunu testosteronu během vývoje plodu v děloze. To samozřejmě neříká nic o tom, kolik bude mít muž testosteronu v dospělosti. Někdy jej však může doprovázet i nedostatek růstového hormonu a další abnormality, které už mohou být z pohledu plodnosti muže problematické. Samostatnou kategorii pak tvoří čistě mechanický problém, kdy je penis při erekci příliš krátký na to, aby pronikl dostatečně hluboko do pochvy. Zde se uvádí jako kritická délka hranice 5 až 6 cm.

Rizika IVF

Jak jsme si řekli již minulý pátek, tak podstoupení umělého oplodnění představuje zejména pro ženu velkou psychickou i somatickou zátěž. S léčbou neplodnosti však souvisejí i některá závažná rizika, o kterých je dobré vědět.

Z pohledu psychiky je zásadní možné narušení sebepojetí. Mnoho lidí, kteří si léčbou neplodnosti procházejí, to bere jako cejch „vadnosti“. Nejsem schopný/á přirozeně počít = nejsem dost dobrý/á. Toto zhoubné přesvědčení však může postupně prorůstat i do dalších oblastí života a je nanejvýš vhodné ho co nejdříve řešit na psychoterapii.

Důležitým rizikem u žen bývají i vedlejší účinky léků, včetně samotných stimulačních injekcí. Mezi ně patří bolesti hlavy, návaly horka, depresivní nálada, zvýšená iritabilita a neklid, což souvisí s hormonálními změnami v těle ženy. K nim dochází i tehdy, je-li nutné nasadit imunosupresivní léčbu kortikoidy (tj. vlastně stresovým hormonem) pro utlumení imunitní reakce na embryo event. sperma partnera.

Se stimulací FSH před odběrem vajíček souvisí i možnost výskytu Ovariálního Hyperstimulačního Syndromu. Ten je způsobený stimulací vaječníků při IVF a obvykle se rozvine do týdne po odběru vajíček. Provází ho bolesti a nadýmání břicha, dušnost, malátnost a celková zesláblost jako při nemoci. Při jeho rozvinutí existuje vysoké riziko trombózy. Je proto potřeba ihned vyhledat lékaře. OHS spontánně odezní po 2 až 3 týdnech.

A konečně, častým a logickým rizikem, které podstupují páry, které se rozhodnou pro umístění více embryí, je vícečetné těhotenství a rizika s ním spojená (viz 63. díl).

S IVF, podobně jako s normálním těhotenstvím, se samozřejmě pojí i mírné riziko mimoděložního těhotenství a s ním spojený potrat (65. díl) nebo umělé přerušení těhotenství (67. díl).

K potratu nebo umělému přerušení těhotenství však může, a to s poměrně vysokou pravděpodobností – viz výše – i z jiných důvodů

Kde hledat pomoc

Adresář České asociace pro psychoterapii

Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)

Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR

Poslechněte si náš podcast

Pro další informace

Mayo Clinic Guide to Fertility and Conception (průvodce početím a reprodukční medicínou pro ty, kterým se nedaří přirozeně počít)

Deklarace sexuálních práv EN (český překlad zde)

Deklarace o sexuální rozkoši EN (český překlad zde)

Infertility prevalence estimates: 1990-2021. World Health Organization, 2023, 98 s. ISBN 978-92-4-006831-5. Dostupné také z: https://www.who.int/publications/i/item/978920068315

IVF: Overview. National Health System UK [online]. 18. 10. 2021 [cit. 2023-06-25]. Dostupné z: https://www.nhs.uk/conditions/ivf/

ŘEŽÁBEK, Karel a Radka POHLOVÁ. Asistovaná reprodukce v ČR 2020: zdravotnická statistika. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2022. ISBN 978-80-7472-196-0. Dostupné také z: https://www.uzis.cz/res/f/008420/asistreprodukce2020.pdf

YING, Liying, Lai Har WU a Alice Yuen LOKE. The effects of psychosocial interventions on the mental health, pregnancy rates, and marital function of infertile couples undergoing in vitro fertilization: a systematic review. Journal of Assisted Reproduction and Genetics [online]. 2016, 33(6), 689-701 [cit. 2023-06-25]. ISSN 1058-0468. Dostupné z: doi:10.1007/s10815-016-0690-8

PARK, Si Kyun, Kobiljon ERGASHEV, Jae Min CHUNG a Sang Don LEE. Penile circumference and stretched penile length in prepubertal children: A retrospective, single-center pilot study. Investigative and Clinical Urology [online]. 2021, 62(3) [cit. 2023-06-25]. ISSN 2466-0493. Dostupné z: doi:10.4111/icu.20200495

SLADE, Austen D., Andrew R. CHRISTIANSEN, Sorena KEIHANI, William O. BRANT a James M. HOTALING. Stretched penile length and its associations with testosterone and infertility. Translational Andrology and Urology [online]. 2021, 10(1), 49-55 [cit. 2023-06-25]. ISSN 22234683. Dostupné z: doi:10.21037/tau-20-788

BHONGADE, M. B., S. PRASAD, R. C. JILOHA, P. C. RAY, S. MOHAPATRA a B. C. KONER. Effect of psychological stress on fertility hormones and seminal quality in male partners of infertile couples. Andrologia [online]. 2015, 47(3), 336-342 [cit. 2023-06-25]. ISSN 03034569. Dostupné z: doi:10.1111/and.12268