Substanční závislost je jedno z nejtěžších psychických onemocnění. Čím déle trvá, tím menší je pravděpodobnost, že nad ním člověk zvítězí. Zároveň, s postupujícím časem dochází k masivnějším negativním dopadům na psychické i somatické zdraví člověka a k stále větším, mnohdy nevratným, zásahům do jeho soukromého a pracovního života. Jde se dostat ze spárů závislosti na alkoholu, marihuaně, kokainu, pervitinu a jiných návykových látek? Co k tomu je potřeba a co tahle cesta obnáší? O tom všem je další díl našeho podcastu.
Cesta ze závislosti
Substanční závislost je komplexní onemocnění, které může mít různé stupně závažnosti (viz 34. díl). Čím déle trvá, tím hlouběji do závislosti se člověk propadá. Na tomto závažném psychickém onemocnění je zhoubné to, jak zásadním způsobem zasahuje do života nejbližších lidí okolo závislého člověka (viz 36. díl). Zároveň platí, že to, jak moc si bude umět daný člověk se závislostí poradit, bylo dáno už dlouho předtím, než dosáhl dospělosti, zejména během dospívání, ale často – zejména u alkoholu – už i v prvních hodinách života (viz 33. díl).
Velká část substančně závislých se ze své závislosti nikdy nedostane, a to proto, že si závislost vůbec nepřipustí. Další část závislých se chce své nemoci postavit sama, bez cizí pomoci. To je dáno právě často traumaty z dětství a základní nedůvěrou, která byla mnohdy vybudována už v raném dětství díky nejisté vztahové vazbě (viz 12. díl) a Neblahým zážitkům z dětství (viz 14. díl). Ani ti, kteří vyhledají profesionální pomoc a projdou dlouhodobou hospitalizací v léčebně pro závislé, nemají často vyhráno. Řada z nich se do léčebny znovu vrací, protože je závislost přemůže.
Důvodem, proč je substanční závislost tak závažné onemocnění, je vážné narušení zdravého fungování mozku, a to zejména v oblastech pro motivaci, vůli a odměnu, a v případě alkoholu i v oblastech pro sebekontrolu a sociální kontakty (viz 34. díl). Tím, že obecné vědomí o závažnosti poškození mozku závislého, prakticky neexistuje, zůstává řada spoluzávislých (viz 36. díl) v toxických vztazích se závislými v nesprávné naději, že člověk, kterého milovali, je stále týmž člověkem. Není tomu tak. Návykové látky zásadním způsobem mění jeho osobnost, a to doslova nezávisle na jeho vůli.
Cesta ven ze závislosti vede jedině skrze radikální změny v životě a komplexní léčbu zahrnující psychoterapii, psychiatrii/adiktologii, mnohdy také nutriční terapii, fyzioterapii a sociálního pracovníka. Nezbytná bývá i léčba somatických onemocnění způsobených danou substancí. U alkoholu a cigaret tedy obvykle kardiologie, onkologie a event. hepatologie respektive pneumologie.
Kdy a jak začít s léčbou
S léčbou závislosti je možné začít jen tehdy, když je závislý člověk silně motivován ke změně. Bohužel, díky tomu, že systémy pro motivaci a odměnu v jeho mozku, jsou vážně narušeny v důsledku užívání návykových látek, tak to bohužel neznamená, že u svého boje se substancí vydrží. Bez této silné motivace je však nemožné substanci porazit.
Každá změna má 5 fází vývoje, samotná akce je až čtvrtou z nich. Bez dostatečně kvalitního pokrytí předchozích fází (viz článek na 13hrichurodicovstvi.cz) se závislý vystavuje vysokému riziku selhání léčby, což v systému diagnóz DSM-V ne náhodou přidává další kritérium závislosti. Středně a těžce závislí jsou málokdy schopní dostat danou substanci pod kontrolu bez cizí pomoci. Zároveň, kdyby vysadili danou látku skokově, tak bez podpůrné farmakologické léčby mohou být vystaveni velmi nepříjemnému odvykacímu stavu. Ten u alkoholu může vést až ke smrti (na minerálový rozvrat). Proto se substanční závislosti léčí v nemocnicích.
Klíčovou součástí léčby substanční závislosti je nastavení si cíle. Jak má vypadat váš život s danou substancí, až dosáhnete svého cíle? Je důležité si říct, že v USA rozhodně není úplná abstinence jediným uznávaným možným řešením, byť pro zdraví člověka je to téměř vždy nejlepší možná volba. Chcete kouřit maximálně dvě cigarety denně? V pořádku, pak váš cíl je tento. Chcete přestat s kouřením úplně? Pak váš cíl je úplná abstinence a je to tak v pořádku.
V rámci přípravné fáze na léčbu je nezbytné zmapovat prolnutí závislosti s životním příběhem daného člověka. Toho lze elegantně docílit prostřednictvím tzv. deníčku konzumace. Ten je důležité si vést nejméně měsíc, a každý den si pečlivě zaznamenávat následující:
- Dostavil se craving (silná chuť dát si danou substanci)?
- Při jaké události?
- Jak jsem se cítil?
- Co jsem pak udělal?
- Konzumoval jsem?
- Jaké množství?
- Jaké jsem potom měl potíže?
Deníček pomůže zmapovat nejen tzv. spouštěče – pocity asociované s chutí na danou substanci, kterým se v rámci léčby budeme muset naučit vyhnout, ale také to, co vedlo závislého člověka k užívání dané substance.
TIP: S vyplňováním deníku vám pomůže, když nejméně dva týdny před započetím záznamů budete aplikovat technicku check-inů, která vás dostane do lepšího kontaktu se svými emocemi. Viz tento článek.
Hranice škodlivého množství alkoholu (AUDIT-C)
To, jak moc poškozuje vaše konzumace alkoholu vaše zdraví je dáno konzumovaným množstvím. Světová zdravotnická organizace dala pro snazší orientaci dohromady dotazník AUDIT-C, který vám pomůže získat lepší představu o tom, jak vážné škody vám alkohol působí. Můžete si ho teď sami vyplnit a spočítat body za všechny tři otázky.
| Otázka/Body | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Jak často se napijete nějakého alkoholického nápoje | Nikdy | 1×měsíčně nebo méně často | 2 – 4× měsíčně | 2 – 3× týdně | 4× nebo vícekrát týdně |
| Kolik sklenic* alkoholického nápoje si dáte v typický den, kdy něco pijete | 1 – 2 | 3 – 4 | 5 – 6 | 7 – 9 | 10 a více |
| Jak často vypijete čtyři nebo více sklenic* alkoholického nápoje při jedné příležitosti? | Nikdy | Méně než 1× měsíčně | Každý měsíc | Každý týden | Denně nebo téměř denně |
U mužů při 0 až 3 bodech (což jsou třeba 2 velká piva 3× do týdne) máte podle WHO jen nízké riziko, že vás alkohol dovede k nějaké nemoci. Při 4 až 5 jste na hranici středního rizika, a pokud máte 6 až 7 bodů, jedná se o vysoce rizikové požívání alkoholu, které vás může dříve či později dovést k některé z výše zmiňovaných nemocí, a to včetně závislosti na alkoholu. Výsledek nad 8 bodů je pak považován za extrémní riziko vzniku těchto chorob.
U žen při 0 až 2 bodech (což jsou třeba 2 sklenky vína každou sobotu) máte podle WHO jen nízké riziko, že vás alkohol dovede k nějaké nemoci. Při 3 až 5 jste na hranici středního rizika, a pokud máte 6 až 7 bodů, jedná se o vysoce rizikové požívání alkoholu, které vás může dříve či později dovést k některé z výše zmiňovaných nemocí, a to včetně závislosti na alkoholu. Výsledek nad 8 bodů je pak považován za extrémní riziko vzniku těchto chorob.
TIP: kompletní AUDIT test řešící i riziko závislosti si můžete udělat např. zde (EN). (nebo stáhnout a vyplnit zde (CZ))
Jak fáze změny vypadá?
- Prekontemplace – závislý ještě nepociťuje potřebu změny. V jeho životě se ale objevují určité ambivalence, které je vhodné prozkoumat. Sám totiž vidí, že některé aspekty substanční závislosti mu komplikují život a vedou k tomu, že se cítí hůř.
- Kontemplace – nastává správný čas o tom hovořit o změně života. Je vhodné položit si otázku, jak důležité je na škále od 0 do 10 pro vás změnit svůj současný život a užívání návykové látky. Proč jste zvolili číslo, co jste zvolili? Proč ne míň nebo víc?
- Příprava – naprosto klíčová fáze změny. Jaký je váš cíl v konzumaci dané substance (dle SMART metodiky, viz odkaz na blogu)? Vytvořte podrobný plán toho, jak ho v následujících 12 měsících dosáhnout. Které 3 věci pro dosažení svého plánu uděláte v následujících 14 dnech? Jak může vypadat selhání, a co budete dělat, až nastane? Jaké vás čekají na vaší cestě překážky? Vše si pečlivě připravte předem.
- Akce – je nutné začít jednat podle plánu
- Udržovací fáze – vybudování si nového způsobu bytí. Vyhýbání se spouštěčům, plánování dopředu, nastavení očekávání pro zbytek života.
Jak si správně stanovit cíl
Na stanovování cílů je nejvhodnější metodika SMART. Každý cíl podle ní musí být:
- Specifický
- Měřitelný
- Odsouhlasený (Agreed)
- Realistický
- Definovaný v čase (Time-bound)
V případě omezení konzumace návykové látky takový cíl může vypadat například:
- Od 1. listopadu 2023 budu kouřit nejvýše 2 cigarety za 1 den.
- Za 365 dní od dnešního dne už nebudu konzumovat vůbec žádný alkohol, a to bez jakýchkoliv výjimek.
- Do půl roku ode dneška chci konzumovat kokain už jen na party s přáteli, jedině, když následuje plánovaný den volna, maximálně jednu dávku o max. 0,05 g, a to nejvýše jednou za dva měsíce. Při jakýchkoliv jiných příležitostech už kokain nebudu konzumovat.
U substančních závislostí je velmi vhodné si svůj cíl někam zaznamenat a mít ho neustále na očích.
Strategie změny chování (zdroj: Yale School of Medicine)
Contingency Contracts (Podmíněný kontrakt)
Pokud bude člověk užívat léky jednou denně alespoň 25 z 30 dnů v měsíci, dopřeje si večeři v příjemné restauraci. Za každý den, kdy jedinec léky neužívá, pošle 5 dolarů své nejméně oblíbené charitě/politické straně.
Token Economy (13. díl)
Člověk, který chce začít jíst víc zeleniny, si za každou porci zeleniny přidělí jeden žeton. Vytvoří si seznam odměn, za které může žetony „utratit“ (např. 30 minut u televize = 5 žetonů, káva v kavárně = 20 žetonů, masáž = 50 žetonů).
Kontrola stimulů
Pokud si při sledování televize vždy dáváte chipsy, vyvolá časem sledování televize automaticky chuť na chipsy. Pokud chcete omezit chipsy, je pak nutné omezit sledování televize.
Posílení/odměna (13. díl)
Člověk se smí podívat na jeden díl svého oblíbeného televizního pořadu jen tehdy, kdy ten den hodinu cvičil.
Premack Principle (Premackův princip)
Člověk, který si vždy po večeři dává dezert, ale jen zřídkakdy si dá k večeři salát. Pokud si může dát dezert pouze v případě, že si k večeři dá salát, je pravděpodobné, že bude k večeři jíst salát častěji.
Prompting (Pobízení, 7. díl)
Člověk, který nechce pít alkohol, si nalepí post-it papírky s nápisem „Nechceš pít“ na dveře ledničky, skříně, jednotlivé lahve, vchodové dveře apod.
Shaping (Tvarování, 9. díl)
Člověk, který chce začít běhat, se může nejprve odměnit za to, že se jen oblékne do oblečení na běhání. V další fázi dostane odměnu za to, že se v běžeckém oblečení aspoň projde venku. Později přijde odměna až za 2 minuty běhu, a pomalu se bude zvyšovat doba/vzdálenost, kterou musí uběhnout, aby získal odměnu.
Reinforcement of competing behaviors (Posílení alternativního chování, 13. díl)
Jedinec dostane pochvalu za to, že se ve stresu osprchuje, místo toho, aby se napil alkoholu. Sprchování konkuruje konzumaci alkoholu, protože i v něm je zahrnuta voda a protože člověk musí používat ruce k mytí místo k držení skleničky nebo lahve.
Response cost (Cena za nežádoucí reakci)
Člověk souhlasí se ztrátou peněz, pokud se zapojí do nežádoucího chování. Pokud se například někdo snaží omezit dobu sledování televize, může souhlasit s tím, že zaplatí 10 dolarů, pokud se bude dívat na televizi déle než hodinu. Aby se zvýšila účinnost této intervence, může dotyčný souhlasit s tím, že těchto 10 dolarů věnuje charitě/politické straně, kterou pohrdá, čímž se zvýší motivace vypnout televizi do hodiny a vyhnout se platbě za nežádoucí chování.
Time out (15. díl)
Jedinec se snaží snížit spotřebu limonád. Obvykle se před spaním rád dívá na Netflix. Souhlasí však s tím, že se na Netflix nebude dívat, pokud ten den zkonzumuje limonádu. V případě nežádoucího chování (konzumace limonády) je tedy odebrán pozitivní podnět.
Jednotlivec se snaží snížit množství času stráveného na Facebooku. Požádá své spolubydlící, aby mu pomohli s odpovědností, a souhlasí s tím, že pokud stráví na Facebooku více než hodinu denně, dokončí všechny domácí práce. Tento přístup si dovolím nedoporučit, protože může vést k budování spoluzávislosti!
Aversives (znechucení)
Pokud se člověk snaží přestat kouřit, může si zvolit lék vyvolávající nevolnost, který při konzumaci cigarety vyvolá nevolnost. Prostřednictvím klasického podmiňování se chování spojené s kouřením spojí s averzivním fyzickým pocitem (nevolností). Jedinec tedy pravděpodobně přestane kouřit, aby se vyhnul nevolnosti, která se spojila s chováním při kouření.
Kde hledat pomoc
Nejúčinnější a nejbezpečnější – z pohledu zdravotních rizik např. kvůli odvykacímu stavu, ale také přenosu infekčních nemocí u injekčních drog, a léčbě souvisejících zdravotních problémů – je léčba v profesionálním zdravotnickém zařízení. Ta u středně těžkých a těžkých forem závislosti (viz 34. díl) vyžaduje obvykle dlouhodobou hospitalizaci (běžné jsou tříměsíční programy, některé léčebny pro určité případy nabízí i kratší), na kterou ale v Česku i na Slovensku kvůli výraznému převisu poptávky nad nabídkou musí měsíce čekat. Profesionální léčbu substančních závislostí vedle adiktologických klinik poskytují i vybrané velké psychiatrické nemocnice (v ČR např. Praha – Bohnice, Kosmonosy, Kroměříž).
U některých lehčích forem závislosti a u nikotinu je možná také ambulantní léčba závislosti na adiktologické klinice. Jak jsme zmiňovali již výše, tak výrazným pomocníkem v léčbě závislostí bývají léky. Léky na substanční závislosti využívají několika různých mechanismů. Tzv. agonisté (využívané u nikotinových a opioidových závislostí) stimulují příslušné receptory pro danou návykovou látku a navozují velmi podobné pocity úlevy jako daná návyková látka, avšak s méně toxickými dopady na organismus. Antagonisté (typicky využívané u závislosti na alkoholu) naopak zcela blokují daný receptor pro návykovou látku, takže její konzumace už nevede k požadované úlevě, čímž se zároveň neposiluje závislost. Kromě toho však máme léky, které po konzumaci dané látky navodí extrémně nepříjemné stavy (Disulfiram u alkoholu), díky čemuž si závislý postupně spojí s konzumací alkoholu nepříjemné pocity a nebude ji chtít už opakovat. Dále existují léky jejichž mechanismus účinku sice přesně neznáme, ale které např. redukují craving (u alkoholu např. Topiramate), nebo snižují konzumované množství substance (u alkohollu např. Gabapentin).
K léčbě závislostí je však možné využít i psychoterapii (typicky S-U-R), nebo tzv. peer programy (např. Anonymní alkoholiky). Některým závislým v léčbě výrazně pomáhá i spiritualita a víra. Bez medicinské a farmakologické podpory je však léčba závislosti složitější.
TIP: Jak vypadá léčba závislosti na alkoholu v léčebně hezky ukazuje film Úsměvy smutných mužů, jehož scénář napsal člověk, který sám trpěl alkoholovou závislostí.
Život se substanční závislostí stejně věrně zachycuje i film Zápisník alkoholičky.
Měsíc abstinence nic neřeší
Někteří lidé, kteří se potýkají se substanční závislostí a mají na to náhled, se snaží sami sebe přesvědčit, že nejsou závislí. Naprosto typicky k tomu využívají různě dlouhá období úplné abstinence. Někdo vydrží týden, někdo celý měsíc, a někdo třeba čtvrt roku. Problém se substančními závislostmi je ten, že je to závažné onemocnění mozku (viz 34. díl), které vede k narušení jeho klíčových funkcí, a to zejména ke změně citlivosti na dopamin (odměnu). To je také důvodem, proč WHO i APA měří platnost kritérií závislosti v posledních 12 po sobě jdoucích měsících.
Zdroj: prof. Michael Kuhar, Emory University, Addicted Brain
Zejména u závislosti na alkoholu je zcela typický tzv. alkoholik typu gama (dle dělení od Elvina Mortona Jellineka) známý též jako tzv. „kvartální alkoholik“, který využívá mechanismu popírání k tomu, aby se neléčil ze své závislosti. Typický scénář užívání alkoholu pak vypadá tak, že dojde k nějaké události, kdy se danému závislému situace zcela vymkne kontrole, což u alkoholu obvykle vede k následnému „oknu“, případně pomočení, pokálení a pozvracení se. Po vystřízlivění si daný závislý řekne: „Tohle se už nikdy nesmí opakovat!“ a začne s obdobím úplné abstinence. Klidně i na celý měsíc. Poté následuje fáze kontrolovaného pití. Dá si jedno pivo, a čeká, jestli se náhodou nezopakuje předchozí incident. Pokud ne, uklidní ho to, že není závislý, a příště si dá už dvě piva. To výhledově vede k dalšímu incidentu, kdy se mu konzumace dostane zcela mimo kontrolu a po kterém opět následuje fáze abstinence. Problém nastává, když si takové jednání srovnáte s kritérii substanční závislosti (viz 34. díl), a to zejména v oblasti důsledků takové konzumace alkoholu.
Vydržet měsíc bez alkoholu (či jiné návykové látky) proto absolutně nevypovídá nic o tom, zda jste nebo nejste závislý. Zcela určitě je to ale prospěšné pro váš organismus, kterému tím ulevíte od nežádoucích a často karcinogenních účinků dané substance.
Kde hledat pomoc
Klinika adiktologie VFN v Praze (též jako dobrý zdroj informací v češtině)
Adresář České asociace pro psychoterapii
Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)
Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR
Poslechněte si náš podcast
Pro další informace
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA)
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
Více informací o psychedelicích od American Addiction Centers
Web Kliniky adiktologie VFN v Praze – (online poradna)
KUHAR, Michael. The Addicted Brain: Why We Abuse Drugs, Alcohol, and Nicotine. 2011. ISBN 978-0132542500.
PIERCE, R. Christopher a Vidhya KUMARESAN. The mesolimbic dopamine system: The final common pathway for the reinforcing effect of drugs of abuse?. Neuroscience & Biobehavioral Reviews [online]. 2006, 30(2), 215-238 [cit. 2022-10-31]. ISSN 01497634. Dostupné z: doi:10.1016/j.neubiorev.2005.04.016