136: ADHD v dětství a dospělosti

ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) je porucha způsobená neurodivergencí, kterou má 5,9 % dětí. Zatímco diagnostická kritéria poruchy s rostoucím věkem splní stále méně lidí (ve věku 50+ let 0,02 až 1,5 %), neurodivergence – daná převážně genetikou a interakcí s prostředím – zůstává. Lidé s ADHD jsou podstatně ohroženější celým spektrem psychických onemocnění, včetně 6× většího rizika sebevraždy, ale také problémy s jídlem a celou škálou autoimunitních onemocnění. V dospělosti jde ADHD hůře odhalit, právě kvůli množství dalších psychických problémů, které ho často provázejí. Na projevy ADHD i pro děti existuje velmi efektivní farmakologická léčba, která je před nimi dokáže ochránit. O tom, jak vypadá mozek a svět lidí s ADHD i o tom, na co si dát jako rodiče dětí s ADHD či dospělí s ADHD pozor je další díl našeho podcastu.

Co je to ADHD

ADHD neboli Attention-deficit/Hyperactivity Disorder je považované za moderní až módní diagnózu, ale nic z toho není pravda. Poprvé byla popsána v roce 1775 německým praktikem Melchiorem Adamem Weikardem a vědecky se zkoumá od roku 1902. První lék na ni objevil v roce 1937 americký lékař Charles Bradley.

Ve 40. letech minulého století se ADHD začalo označovat jako minimal brain dysfunction – česky lehká mozková dysfunkce. O patnáct let později se začaly objevovat první zmínky o tom, že LMD může přetrvat až do dospělosti. V 60. letech FDA schválilo Ritalin (methylfenidát) jako lék na LMD. Ritalin stejně jako amfetamin patří oba do skupiny fenethylaminů a působí na stejné neurotransmitery – dopamin a noradrenalin, ale jiným způsobem. Tělo na ně ale reaguje v zásadě dosti podobně, proto se někdy Ritalin přirovnává ke slabšímu amfetaminu. Pro léčbu ADHD se používá dodnes, byť dnes jsou dostupné i léky na jiném základu.

V 70. letech vznikla diagnostická kritéria pro dnešní diagnózu ADHD. V Československu se však označení LMD používalo ještě na sklonku 90. let, takže v Československu spousta lidí s ADHD má sice oficiálně diagnózu, ale neví, že je to ADHD.

ADHD je charakterizované přítomností hyperaktivních a impulzivních a/nebo nepozorných symptomů které jen tak nemizí, nezávisle na prostředí, kde se člověk pohybuje, a to do té míry, že způsobují omezení člověka v běžném životě. ADHD je někdy těžké diagnostikovat. Většina zdravých dětí je v určitém okamžiku nepozorná, hyperaktivní nebo impulzivní. Pro předškoláky je typické, že mají krátkou dobu soustředění a nedokážou se dlouho věnovat jedné činnosti. I u starších dětí a dospívajících doba soustředění často závisí na míře zájmu. U dospělých je zase ADHD často překryté nahromaděnými problémy.

Těchto problémů přitom není rozhodně málo. U dětí s ADHD jsou to typicky:

• Porucha opozičního vzdoru
• Porucha chování
• Disruptivní porucha regulace nálady (podrážděnost a problémy se zvládáním frustrace)
• Poruchy učení (viz 138. díl)
• Poruchy užívání návykových látek (viz 36. díl)
• Úzkostné poruchy
• Obsedantně-kompulzivní porucha
• Poruchy nálady (deprese a bipolární porucha)
• Porucha autistického spektra (viz 134. díl)
• Tikové poruchy

Jedná se o primárně geneticky způsobenou neurodivergenci, která se pod vlivem prostředí rozvine v poruchu – tedy právě v ono ADHD – která s věkem postupně odezní. ADHD mozek se zkrátka postupem času dokáže adaptovat natolik, že symptomy ADHD vymizí. Řečí čísel – celkově jím trpí 5,9 % dětí a 2,5 % až 2,8 % mladších dospělých a u lidí ve věku 50+ let je to 0,02 % až 1,5 %, přičemž jen každý šestý dospívající s ADHD vyhověl kritériím pro ADHD i ve věku 25 let, ale každý druhý tou dobou ještě vykazoval zbytkové znaky poruchy.

Jak vypadá mozek lidí s ADHD

Mozek lidí s ADHD je na první pohled rozeznatelný od neurotypického mozku. Z tohoto důvodu se někdy zobrazovací metody používají i k diagnostice ADHD. Odlišnosti se týkají celkem pěti hlavních oblastí mozku

Frontální kůra (čelní lalok)

Zmenšený objem a funkční „poddimenzovanost“ (under-activation), zejména v pravé inferiorní frontální kůře. Tato oblast funguje jako „brzda“ mozku. Zodpovídá za exekutivní funkce, jako je plánování a inhibice (schopnost zastavit impulz). Člověk s ADHD tak třeba vyhrkne odpověď dříve, než učitel dořekne otázku, nebo má velký problém přestat si hrát, i když ví, že musí jít spát. Je to fyzická neschopnost mozku aktivovat „stopku“ včas, někdy třeba i na jídlo.

Bazální ganglia

Studie prokázaly menší objem a nižší aktivitu v této oblasti, která je úzce spjata s řízením pohybu a systémem odměn. Bazální ganglia pomáhají filtrovat příchozí podněty a určovat, čemu věnovat pozornost. To přináší problémy s kognitivní kontrolou a motorikou. Lidé s ADHD se tak např. neustále vrtí na židli, poklepávájí nohou (tzv. fidgeting) nebo nedokáží „přepnout“ z jedné aktivity na druhou. Člověk se může i cítit zaseknutý v nečinnosti, i když ví, co má dělat (tzv. ADHD paralýza).

Amygdala a Hippocampus

Tyto subkortikální oblasti jsou u dětí s ADHD menší. Amygdala je klíčová pro regulaci emocí. Menší objem souvisí s horším zvládáním frustrace. Hippocampus je zásadní pro paměť a učení. Tyto odlišnosti přináší extrémní emoční reakce na drobný neúspěch (např. pláč/výbuch vzteku, když jim nejde zavázat tkanička), ale i zapomínání instrukcí hned poté, co byly vyřčeny.

Corpus callosum

Výzkum ukázal rozdíly ve struktuře bílé hmoty, zejména v splenium corpus callosum. To je část, co propojuje levou a pravou hemisféru a různé části mozku. Díky tomu je zhoršena komunikace mezi centry pro pozornost, vnímání a exekutivu. Člověk s ADHD tak může mít problém s integrací informací – slyší, co mu říkáte, ale trvá mu několik sekund, než si „přeloží“ význam a zareaguje. Působí pak jako nepozorný nebo pomalý, přestože má vysoké IQ.

Auditivní senzorická paměť

U dětí s ADHD byla zjištěna nižší amplituda odezvy na zvukové podněty. To přináší problémy s mimovolním přepínáním pozornosti a zpracováním zvukových informací. V hlučné třídě nebo kanceláři tak mozek nedokáže efektivně odfiltrovat šum (např. tekoucí vodu nebo hovor kolegů) a soustředit se na výklad, což vede k rychlému vyčerpání.

Projevy ADHD

ADHD má podobně jako téměř každá jiná diagnóza poměrně široké spektrum možných projevů. Ty záleží na genetice, epigenetice, věku i adaptačních mechanismech a zázemí dítěte. Kupříkladu silnější rodinná soudržnost a podpora ze strany komunity totiž snižují riziko středně těžké až těžké formy ADHD.

Mayo Clinic shrnuje typické projevy ADHD u dětí podle kategorie.

Příznaky nepozornosti jsou:

• Nevěnování pozornosti detailům nebo dělání chyb z nedbalosti ve školních úkolech.
• Potíže se soustředěním na úkoly nebo hru.
• Dítě se může zdát, že neposlouchá, i když s ním napřímo mluvíte
• Potíže s plněním pokynů a nedokončováním školních úkolů nebo domácích prací.
• Potíže s organizací úkolů a aktivit.
• Vyhýbání se nebo neochota k úkolům, které vyžadují soustředěné duševní úsilí, jako jsou domácí úkoly.
• Ztrácení předmětů potřebných pro úkoly nebo činnosti, například hračky, školní úkoly, tužky.
• Snadné rozptýlení jinými věcmi, myšlenkami nebo aktivitami, při práci na úkolu.
• Zapomínání na některé denní činnosti, například zapomínat na domácí práce

Hyperaktivní a impulzivní příznaky

• Vrtění nebo poklepávání rukama nebo nohama, vrtění se na židli.
• Potíže s udržením sezení ve třídě nebo v jiných situacích.
• Být v neustálém pohybu.
• Běhání nebo šplhání v situacích, kdy to není vhodné.
• Potíže s tichým hraním nebo prováděním nějaké činnosti.
• Příliš mnoho mluví.
• Vyhrknou odpovědi a přeruší tazatele.
• Mají potíže s čekáním na řadu.
• Přerušují ostatní v rozhovorech, hrách nebo činnostech.

Dítě může mít jak téměř výlučně příznaky nepozornosti, tak téměř výlučně příznaky hyperaktivity/impulzivity, anebo příznaky z obou kategorií.

Projevy ADHD u dospělých se liší. Patří sem:

• Impulzivita
• Neorganizovanost a problémy se stanovením priorit
• Špatné dovednosti v oblasti time managementu
• Problémy se soustředěním na úkol
• Problémy s multitaskingem
• Nadměrná aktivita nebo neklid
• Špatné plánování
• Nízká frustrační tolerance
• Časté změny nálad
• Problémy s dodržováním a plněním úkolů
• Vznětlivost
• Problémy se zvládáním stresu

ADHD a PAS

Souběh ADHD a porucha autistického spektra (PAS) někdy též v populární literatuře označovaný jako AuDHD se intenzivně zkoumá zejména v posledních letech a existují různé pohledy. Jeden z nich jsme zmiňovali už ve 134. díle o PAS – v zásadě šlo pohled říkající, že běžné symptomy pro autismus jsou přiřazované navíc ještě ADHD. Dnes budeme citovat z článku profesora klinické psychologie Kevina Antshela ze Syracuse University, který se věnuje výzkumu neurovývojových poruch, zejména ADHD a dívá se na to trochu jinak.

Souběh ADHD a PAS je relativně nový fenomén. Věda se tomu začala výrazněji věnovat až v roce 2013, kdy vstoupilo v platnost DSM-5, tedy nový systém psychiatrických diagnóz v USA. Přestože 40 – 70 % jedinců s poruchou autistického spektra (PAS) má klinicky významné symptomy ADHD a 20 – 60 % osob s ADHD má podobné sociální poruchy, jaké jsou hlášeny u pacientů s PAS, diagnózy nemohly být před touto iterací DSM stanoveny komorbidně, a proto ani nebyl jejich souběh téměř předmětem výzkumu.

Současné vědecké poznatky však ukazují, že porucha autistického spektra (PAS) a ADHD jsou příbuzné stavy, ale zároveň dostatečně odlišné, aby mohly být považovány za samostatné poruchy. Profesor Antshel PAS a ADHD doslova považuje za vzájemné „bratrance“, možná dokonce i sourozence, nikoliv však dvojčata.

Poruchy autistického spektra (PAS) a ADHD sdílejí genetickou dědičnost a obě jsou spojeny se společnými poruchami sociálního fungování a exekutivních funkcí. Existují však kvantitativní a kvalitativní rozdíly ve fenotypových projevech poruch, které charakterizují PAS a ADHD. Výzkum PAS a ADHD naznačuje určité překrývání mezi těmito dvěma poruchami, ale zároveň dostatek rozdílů na to, aby se tyto stavy dostatečně lišily a opodstatňovaly samostatné diagnostické kategorie.

Život dětí s ADHD

Současná věda má množství velmi silných důkazů popisujících, jak vypadá život lidí s ADHD.

Děti s ADHD vykazují výrazně narušené emocionální a sociální fungování. S přibývajícím věkem se zhoršuje kvalita života ve fyzické, emocionální a školní oblasti. Rodiče dětí s ADHD oproti tomu uvádějí jen mírný deficit kvality života oproti rodičům neurotypických dětí.

Děti s ADHD mají často potíže ve škole, což může vést k horším známkám a k tomu, že je ostatní děti i dospělí odsuzují. Mají tendenci k častějším nehodám a zraněním všeho druhu než děti, které ADHD nemají. V důsledku toho logicky často mívají nižší sebevědomí. Což zase podporuje potíže s interakcí s vrstevníky a dospělými a s přijetím ze strany těchto skupin.

Děti s ADHD mají střední až velké poruchy v socializaci s vrstevníky, měřené odmítnutím/sympatií, popularitou a přátelstvím a středně velké poruchy v sociálních dovednostech, jako je sdílení, spolupráce, střídání se, reciprocita a zpracování sociálních informací, jako je rozpoznávání sociálních signálů, identifikace problémů, hledání řešení a vyhýbání se předsudkům.

Děti s ADHD mají 4× větší pravděpodobnost, že budou mít problémy s chováním a zvládáním emocí a 3× větší pravděpodobnost, že budou mít problémy s vrstevníky. Zjistilo se také, že u nich byla 8× až 10× vyšší pravděpodobnost projevení vysoké úrovně narušení v domácím životě, přátelství, učení ve třídě a volnočasových aktivitách.

Pro to všechno jsou 2,4× až 2,8× častěji terčem šikany (viz 43. díl).

Dívky s ADHD mají větší pravděpodobnost, že během dospívání otěhotní.

Děti s ADHD ve věku 7 až 18 let mají 2× vyšší pravděpodobnost, že se stanou oběťmi sexuálního zneužití a/nebo znásilnění.

Lidé s ADHD mají 2× větší pravděpodobnost sebevraždy – dánská data dokonce říkají 4× a jedna metanalýza 4 studií na 130 000 lidech ukázala, že u dokončených sebevražd dokonce 6× vyšší. Zároveň mají 6× větší pravděpodobnost, že se o sebevraždu pokusí znovu.

Mají také 2× větší pravděpodobnost, že zemřou v důsledku zabití a o 30 % větší pravděpodobnost smrti úrazem.

Děti s ADHD mají 2× větší pravděpodobnost, že nedokončí střední školu v termínu a dvakrát větší pravděpodobnost, že se školou seknou před 16. rokem věku, a to i v případě, že jsou medikovaní.

Dospívající s ADHD mají silně narušenou schopnost regulovat svoji reaktivitu na nové a stresující události, což platí i pro dospělé s ADHD.

Děti s ADHD také trpí zvýšenou úrazovostí až o 50 %, dospělí mají o 23 % větší pravděpodobnost, že budou aktéry dopravní nehody.

3× větší pravděpodobnost, že u nich vznikne substanční závislost na nikotinu a o polovinu větší v případě alkoholu či jiných návykových látek. Jiná studie ale u alkoholu našla dvojnásobnou pravděpodobnost a data ze Švédska ukazují u drog 3× častější výskyt závislosti než u populace bez ADHD. Zvýšená pravděpodobnost výskytu závislosti se potvrdila i u gamblingu.

Jsou také vystaveny vyššímu riziku zneužívání alkoholu a drog a jiného chování, které může vést k problémům se zákonem a mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek a sebevraždy. Mnohdy trpí poruchami spánku, které symptomy ADHD zhoršují, respektive některé dopady insomnie se překrývají s příznaky nepozornosti u ADHD.

Dospívající s ADHD mají více než 2× větší pravděpodobnost, že spáchají zločin a třikrát větší pravděpodobnost, že budou uvězněni. Za zmínku stojí, že metaanalýza 21 studií na 19 500 vězních ukázala, že 20,5 % vězňů mělo ADHD. V případě dospívajících to bylo 17 %. Konkrétně v Dánsku pak mladiství s ADHD páchají trestnou činnost 2,7× častěji než zbytek populace.

U osob s ADHD byly zaznamenány mírné poruchy v několika oblastech (pracovní paměť, variabilita reakčního času, inhibice reakcí, inteligence/výkonnost, plánování/organizace). Tyto účinky byly výraznější u dětí a dospívajících než u dospělých.

Život dospělých s ADHD

Vědecký konsensus publikovaný v roce 2021 v časopise Neuroscience & Biobehavioral Reviews ukazuje, že ani dospělí s ADHD nemají vyhráno. Vědecké studie ukazují, že lidé s ADHD vydělávají o 34 % méně než lidé bez ADHD a byli o 12 % častěji nezaměstnaní.

Lidé s ADHD mají mírnou tendenci upřednostňovat malé okamžité odměny před velkými odměnami, které přicházejí až později, což ovlivňuje i to, jak nakládají s penězi.

Lidé s ADHD vykazují celkově mírně větší impulzivitu v rozhodování při úkolech zaměřených na diskontování odloženého zisku a odkládání uspokojení, což také ovlivňuje jejich finanční situaci.

V dospělosti také ADHD přináší střední narušení pracovní paměti, které se s věkem zhoršuje a které je možné kognitivním tréninkem zlepšit. Stejně tak lze tréninkem mírně zlepšit i sebekontrolu.

Mají mírné až střední potíže s řešením abstraktních problémů a pracovní pamětí, soustředěnou pozorností, udržitelnou pozorností a verbální pamětí. Jsou také mírně náchylnější ke kognitivním chybám známým jako „porušení pravidel“. S tím souvisí i zjištění metaanalýzy 21 studií na 19 500 věznů, které ukázalo, že 20,5 % dospělých vězňů mělo ADHD.

Výhody ADHD

Ty téměř nikdo nezkoumá, a proto zde neexistuje vědecký konsensus. V říjnu 2023 nicméně vyšel článek doktorky klinické psychologie Emilie Nordby z Haukeland Universitetssjukehus v norském Bergenu, která se prostě zeptala 109 dospělých s ADHD, jaké na něm vidí výhody.

Nejčastější odpovědi byly:

• Vysoká míra kreativity (24,8 %)
• Množství energie (12,8 %)
• Schopnost hypersoustředění (11,0 %)
• Spontaneita (10,1 %)
• Pochopení pro ostatní trpící (10,1 %)

V menší míře se objevily ale i jiné benefity, které se občas zmiňují jako

• Zvědavost
• Schopnost zkoušet nové věci
• Vytrvalost
• Zaměření na řešení

Zmínky o podobných výhodách lze často vyčíst také v diskusních fórech. Důležité je ale nezapomínat na to, že ADHD má velmi široké spektrum projevů a podob a že subjektivní hodnocení se může rozcházet s vnějším pozorováním.

Diagnostika ADHD

Děti by nikdy neměly být klasifikovány jako osoby s ADHD jen proto, že se liší od svých kamarádů nebo sourozenců.

Většina zdravých dětí je v určitém okamžiku nepozorná, hyperaktivní nebo impulzivní. Pro předškoláky je typické, že mají krátkou dobu soustředění a nedokážou se dlouho věnovat jedné činnosti. I u starších dětí a dospívajících doba soustředění často závisí na míře zájmu.

Totéž platí pro hyperaktivitu. Malé děti jsou přirozeně energické. Často jsou stále plné energie dlouho poté, co unaví své rodiče. A některé děti mají prostě přirozeně vyšší úroveň aktivity než jiné.

Děti, které mají problémy ve škole, ale doma nebo s kamarády vycházejí dobře, mohou mít pravděpodobně jiný problém než ADHD. Totéž platí pro děti, které jsou doma hyperaktivní nebo nepozorné, ale jejichž školní práce a přátelství tím nejsou ovlivněny.

Samotná diagnostika není jednoduchá – slouží k ní diagnostický rozhovor, hodnotící škály neuropsychologické testy či v zahraničí i přímo využití zobrazovacích metod pro zobrazení mozku. Diagnostiku by měl provést psychiatr nebo klinický psycholog, který se na ADHD specializuje.

Diagnóza vyžaduje:

1) přítomnost hyperaktivních a impulzivních a/nebo nepozorných symptomů v míře, která neodpovídá danému vývojovému stupni, po dobu nejméně 6 měsíců;

2) výskyt symptomů v různých prostředích (např. doma a ve škole);

3) symptomy, které způsobují omezení v běžném životě;

4) některé ze symptomů a omezení se poprvé objevily v raném až středním dětství;

a 5) žádné jiné onemocnění tyto symptomy lépe nevysvětluje

Klinický obraz ADHD lze popsat jako převážně nepozorný, převážně hyperaktivně-impulzivní nebo kombinovaný, v závislosti na povaze příznaků. Metaanalýzy naznačují, že nepozornost je silněji spojena se zhoršenými školními výsledky, nízkým sebevědomím, negativními pracovními výsledky a celkově nižšími adaptačními schopnostmi. Hyperaktivně-impulzivní symptomy jsou spojeny s odmítáním vrstevníky, agresivitou, rizikovým chováním za volantem a úrazy způsobenými nehodami. Vzorce souvisejících poruch se také liší mezi jednotlivými dimenzemi

Příčiny ADHD

ADHD je považována za dědičnou poruchu, u níž geny hrají zásadní roli v patogenezi; nicméně zjištění z geneticko-environmentálních studií podporují hypotézu, že genetické faktory mohou ovlivnit stav jedince tím, že určují jeho reakce na vlivy prostředí, zejména v prenatálním období.

Genetika

• Genetika a epigenetika – jde o kombinaci několika genů jako ANKK1, DAT1, LRP5, LRP6, SNAP25, ADGRL3, DRD4, BAIAP2 a jejich interakci s prostředím. 37 studií na dvojčatech ukázalo, že právě interakce s prostředím hraje podstatnou roli
• Ti, kteří těchto genů mají více, mají větší šanci, že jim bude diagnostikováno ADHD, ale také úzkosti a deprese
• Studie na dvojčatech ukázaly, že část genů a vlivů prostředí způsobující ADHD je společná s geny a vlivy prostředí pro schizofrenii, depresi, bipolární poruchu, poruchy autistického spektra, poruchy chování, poruchy příjmu potravy, substanční závislosti a některá somatická onemocnění jako je deprese či migrény – ty se s ADHD často pojí.
• Část genů je také společná pro některá autoimunitní onemocnění, hypospadii (vyústění močové trubice zespodu penisu) a mentální postižení

Expozice toxinům

• Vyšší hladiny olova v krvi jsou spojeny se 4x vyšším rizikem ADHD
• Prenatální expozice kouření znamená více jak 50 % nárůst pravděpodobnosti výskytu ADHD
• Expozice cigaretovému kouři v dětství zvyšuje o 60 % pravděpodobnost výskytu ADHD, ale není zcela jisté, že je to kauzalita
• Umělá potravinářská barviva jsou spojena s mírně vyšším rizikem ADHD
• Užívání paralenu těhotnou ženou je spojené s 33 % nárůstem rizika vzniku ADHD
• Prenatální expozice valrpoatu (antiepilepktikum) je spojena s o 50 % vyšším rizikem výskytu ADHD
• Matky, které mají vysoké hladiny ftalátů (změkčovače plastů) v těle, mají 3x vyšší pravděpodobnost, že jejich dítě bude mít ADHD
• Děti intoxikované organofosfátovými hnojivy mají vyšší pravděpodobnost vzniku ADHD. Konkrétně pokud u nich šlo detekovat DMAP, riziko bylo dvakrát vyšší
• Děti, které prvních osm let života strávily v prostředí s vysokými hladinami polétavých částic, oxidů síry a oxidů dusíku mají o čtvrtinu vyšší pravděpodobnost výskytu ADHD.
• PFAS ani cukr nejsou s ADHD nijak spojeny

Nutriční deficience

• Lidé s ADHD měly mírně nižší hladiny Omega-3 mastných kyselin.
• Nižší hladiny vitamínu D u matky je spojena s 50 % nárůstem pravděpodobnosti výskytu ADHD

Těhotenství

• U předčasně narozených dětí je ADHD 3x častější než u dětí narozených v termínu (viz 93. díl)
• Pokud matka měla hypertenzi během těhotenství, je o 25 % vyšší pravděpodobnost výskytu ADHD
• V případě preeklampsie je to +15 % a více než 40 % navíc pokud byl plod small for gestational age
• Děti obézních matek mají o 50 až 60 % vyšší pravděpodobnost vzniku ADHD
• Pokud matka během těhotenství přišla o blízkou osobu, je v případě narození syna 2x vyšší pravděpodobnost, že bude mít ADHD

Dopady dětství

ADHD je dané geny a interakcí s prostředím. O tom, jestli se u dítěte s genetickou predispozicí ADHD rozvine rozhoduje i to, jaké prožilo dětství. Současný vědecký konsensus publikovaný v roce 2021 v časopise Neuroscience & Biobehavioral Reviews desítkami zástupců World Federation of ADHD říká, že:

• Oběti sexuálního zneužívání (viz 16. díl) a fyzického zanedbávání (viz 32. díl) mají větší pravděpodobnost výskytu ADHD s dominancí poruchy pozornosti
• Smrt v rodině zvýšila následné riziko vzniku ADHD o 60 %
• Významným prediktorem ADHD byla péče o dítě mimo rodinu; mírným nízká sociální třída, trestná činnost otce (viz 54. díl), duševní porucha matky (viz 42. díl) a vážné manželské neshody.
• Děti z chudších rodin mají vyšší riziko vzniku ADHD
• Děti s nízkým vzděláním rodičů, nezaměstnaností rodičů a relativní chudobou rodičů, mají vyšší riziko ADHD. Například základní vzdělání rodiče + relativní příjmová chudoba byla spojena s 5 % pravděpodobností výskytu ADHD
• Silnější rodinná soudržnost a podpora ze strany komunity snižují riziko středně těžké až těžké formy ADHD

„Diagnózy“ kolem ADHD

Okolo ADHD existuje poměrně mnoho přidružených „diagnóz“ a „syndromů“ a dokonce i „terapií“, o kterých sem tam vyšel nějaký článek v recenzovaném časopise, a priori od jejich autora, ale které prozatím postrádají validaci double blind studiemi a vědeckou komunitou a jejichž autory obvykle nejsou vědci, ale řadoví lékaři, psychologové a terapeuti.

Jednou z nich, která je nyní velmi populární v diskusních fórech o ADHD je „diagnóza“ Rejection Sensitivity Disphoria (RSD) od amerického psychiatra Williama Dodsona, který o ní publikoval i několik málo článků s případovými studiemi. V praxi ale pravděpodobně popisuje jen specifické dopady zmenšené amygdaly doplněné o dopady nízkého sebevědomí a nakumulovaných negativních zkušeností ze sociálních interakcí, případně doplněné o šikanu.

Docentka zdravotnické ekonomie Antoinette (či aktuálně Thea) van Asselt z University of Groningen je k této nové „diagnóze“, kterou najdete popsanou třeba i na stránkách Cleveland Clinic velmi kritická.

RSD nastává, když člověk pociťuje intenzivní emocionální bolest související s odmítnutím. Slovo „dysforie“ pochází ze starověkého řeckého slova, které popisuje silný – ne-li ohromující – pocit bolesti nebo nepohodlí. Ačkoli RSD není oficiálně uznávaným příznakem ani diagnózou, stále se jedná o termín, který odborníci používají ve spojení s rozpoznanými stavy.

I když odmítnutí je něco, co lidé obvykle nemají rádi, negativní pocity, které s RSD přicházejí, jsou silnější a může být obtížné je zvládat, nebo obojí. Lidé s RSD také s větší pravděpodobností interpretují vágní interakce jako odmítnutí a může být pro ně obtížné ovládat své reakce.

A co k tomu říká van Asselt? Ve svém letošním článku v časopise Tijdschrift voor Psychiatrie?

Ačkoli RSD může nabídnout smysluplnou validaci a propojenost, jeho použití v klinické praxi s sebou nese čtyři rizika: 1. zvýšení (sebe)stigmatizace; 2. rámování jako vrozené, což způsobuje, že sociálně-environmentální vlivy zůstávají nedostatečně zdůrazněny; 3. terminologickou fragmentaci a zmatek; a 4. omezené empirické důkazy.

Kromě toho se medikovaní lidé s ADHD samozřejmě potýkají s nežádoucími účinky léků na ADHD, které je obvykle potřeba brát dlouhodobě, pokud člověk stojí o příslušné pozitivní efekty daného léku na jeho každodenní fungování.

Farmakologická léčba ADHD

Farmakologická léčba ADHD má dlouhou a úspěšnou historii. První léčivo na ADHD bylo nalezeno 1937, FDA schválila Ritalin v 60. letech minulého století. Je tudíž i dostatek studií, jak konkrétně léky na ADHD pomáhají i jaké mají nežádoucí účinky.

Zmírnění klíčových symptomů ADHD

• Stimulanty (amfetaminy, methylfenidát): Jsou vysoce účinné při redukci symptomů. Amfetaminy vykazují výrazné zlepšení u všech věkových skupin, methylfenidát je velmi účinný u dětí a dospívajících (u dospělých středně).
• Nestimulanty (atomoxetin, guanfacin): Vykazují středně silné zlepšení symptomů u dětí i dospělých.
• Methylfenidát a lisdexamfetamin mírně až středně snižují potíže s emocemi; atomoxetin má v této oblasti menší efekt.
• Léky významně snižují agresi, opoziční chování a úzkost (u stimulantů o cca 14 %).

Zlepšení v každodenním životě a akademické sféře

• Užívání léků je spojeno s lepšími známkami, vyšší úspěšností při dokončení středoškolského studia a lepšími výsledky v testech. Naopak vysazení léčby vede ke zhoršení prospěchu.
• Medikace (zejména methylfenidát) zlepšuje kvalitu života hodnocenou rodiči, u dětí a dospívajících vede vysazení léků k jejímu poklesu.

Prevence rizik a bezpečnosti

Léčba má podle registrových studií zásadní vliv na snížení různých životních rizik:

• Výrazně snižuje riziko nezaviněných zranění (o více než 10 %), traumatických poranění mozku (až o 70 %) a zlomenin (o 20 %). U mužů snižuje riziko vážných dopravních nehod o více než 50 %.
• U mužů dochází k poklesu kriminality o 30–40 %, u žen o 40 %.
• Dlouhodobé užívání snižuje riziko deprese (o více než 40 %) a výrazně snižuje riziko sebevražedných pokusů (u methylfenidátu o 60–70 %).
• Stimulanty snižují riziko zneužívání návykových látek (o více než 30 %) a kouření cigaret (o polovinu). Studie nepotvrdily, že by léčba zvyšovala riziko závislosti na drogách či alkoholu.

Vliv na mozek a kognitivní funkce

• Methylfenidát zlepšuje schopnost potlačit impulzivní reakce a udržet pozornost, ale nemá významný vliv na pracovní paměť.
• FMRI studie naznačují, že medikace pomáhá mozku pacientů s ADHD fungovat podobněji mozku zdravých jedinců v oblastech kontroly kognice.

Nežádoucí účinky léků na ADHD

ADHD představuje široké spektrum možných kombinací genů, struktur mozku a komorbidit. Někdo z farmakologické léčby může výrazně profitovat zatímco někdo jiný může spíš trpět. Úkolem psychiatra je pomoci nalézt takový lék a s takovým dávkováním, aby byl poměr žádoucích a nežádoucích účinků pro daného člověka ten nejlepší.

Typické jsou podle zjištění World Federation of ADHD nežádoucí účinky v následujících oblastech:

Spánek a trávení

• Stimulanty (methylfenidát, amfetaminy) zkracují celkovou dobu spánku, prodlužují dobu usínání a snižují kvalitu spánku. Methylfenidát způsobuje nespavost dvakrát častěji než atomoxetin.
• Velmi častým jevem u dětí je snížení chuti k jídlu a úbytek hmotnosti. Tyto účinky jsou spojeny s methylfenidátem, amfetaminy, atomoxetinem i modafinilem.
• Častá je bolest břicha (u methylfenidátu a guanfacinu). Atomoxetin způsobuje častěji nevolnost a zvracení než methylfenidát.

Růst a fyzický vývoj

• Děti léčené stimulanty mohou vykazovat zpomalení růstu (v průměru o 2 cm během 1–2 let). Tento efekt se však po ukončení léčby často vyrovná. Studie neprokázaly, že by léčba zvyšovala riziko extrémně malého vzrůstu.

Kardiovaskulární systém a závažná rizika

• Užívání stimulantů je spojeno s vyšším výskytem hypertenze (vysokého tlaku), i když jsou tyto události vzácné. Hypertenze je zmiňována také u atomoxetinu.
• U těhotných žen užívajících methylfenidát bylo zaznamenáno mírně zvýšené riziko srdečních vad u novorozenců. U dospělých a dětí (mimo těhotenství) však studie neprokázaly zvýšené riziko infarktu, mrtvice nebo náhlé smrti. Guanfacin může způsobovat prodloužení QT intervalu.

Psychické efekty a neurologie

• Guanfacin a klonidin mohou způsobovat útlum (sedaci) nebo ospalost.
• Studie naopak vyvrátily souvislost mezi methylfenidátem a zvýšeným rizikem psychózy nebo sebevražedných pokusů. Riziko sebevražedných pokusů bylo po zahájení léčby dokonce výrazně nižší.
• U dospělých užívajících atomoxetin je o 40 % vyšší pravděpodobnost předčasného ukončení léčby kvůli vedlejším účinkům ve srovnání s placebem.

Nefarmakologická léčba ADHD

Kromě léků se ADHD dá léčit i pomocí dalších léčebných modalit. Klíčové je také samozřejmě nezapomínat na léčbu všech přidružených problémů – ať už psychických či somatických – které s ADHD souvisejí. Čistě pro léčbu ADHD je z léčebných modalit nade vší pochybnost ověřen přínos:

Behaviorální terapie a KBT

• Přináší středně významný pokles ADHD symptomů a problémů s chováním, avšak jen z pohledu rodičů, nikoliv však nezávislých hodnotitelů. Ti si však všimli mírného zlepšení negativních rodičovských vzorců.
• Středně významné zlepšení ADHD symptomů a fungování, z pohledu dětí s ADHD, ale jen mírné zlepšení podle nezávislého hodnocení.
• Mírné zlepšení exekutivního fungování
• Trénink organizačních dovedností v jedné studii z roku 2017 vedl k středně významnému zmírnění symptomů nepozornosti pozorovaných rodiči

Kognitivní trénink a neurofeedback

• Malá redukce symptomů nepozornosti
• Středně významné zlepšení verbální pracovní paměti
• Krátkodobé zlepšení vizuální pracovní paměti

Strava

• Omega-3 suplementace malé až střední zlepšení – zejména v oblasti emoční lability a vzdorovitosti
• Omezení syntetických potravinářských barviv – mírná redukce symptomů
• Vynechání jídel s přidaným cukrem a dostatek ovoce a zeleniny ve stravě zlepšuje symptomy nepozornosti
• Pohyb – cvičení je spojené s redukcí úzkostí a depresí, ale ne se s přímými symptomy ADHD

Zcela zásadní pro kvalitu života je však psychoterapeutická léčba všech přidružených problémů, kterých nebývá málo. Už jen proto, že mnoho dětí s ADHD trpí od raného věku zároveň úzkostnými a depresivními poruchami. Problémy v sociálních interakcích, které se s ADHD pojí, pak mohou přinášet ještě významně větší utrpení. Z tohoto pohledu je více než vhodná humanistická psychoterapie (viz 112. díl).

K ADHD přidružené problémy např. s jemnou motorikou lze zase řešit vhodnou podpůrnou hrou a ergoterapií.

Zahraniční projekty a weby o ADHD

World Federation of ADHD

ADHD, CDC

ADHD Europe

Centre for ADHD Awareness Canada

Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder

České projekty a weby o ADHD

ADHD neklidné děti

Nepozorní dospělí

Kde hledat pomoc

Zuzana Zikmundová (Chica Coaching)

Martin Zikmund

Rodičovská linka

Úsměv mámy

Adresář České asociace pro psychoterapii

Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)

Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR

Poslechněte si náš podcast

Pro další informace

FARAONE, Stephen V.; BANASCHEWSKI, Tobias; COGHILL, David; ZHENG, Yi; BIEDERMAN, Joseph et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Online. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2021, vol. 128, s. 789-818. ISSN 0149-7634. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022. [cit. 2026-05-05].

KIAN, Naghmeh; SAMIEEFAR, Noosha a REZAEI, Nima. Prenatal risk factors and genetic causes of ADHD in children. Online. World Journal of Pediatrics. 2022, vol. 18, no. 5, s. 308-319. ISSN 1708-8569. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s12519-022-00524-6. [cit. 2026-05-05].

CAYE, Arthur; SWANSON, James M.; COGHILL, David a ROHDE, Luis Augusto. Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Online. Molecular Psychiatry. 2018, vol. 24, no. 3, s. 390-408. ISSN 1359-4184. Dostupné z: https://doi.org/10.1038/s41380-018-0116-3. [cit. 2026-05-05].

van Asselt A. Rejection sensitivity dysphoria: een kritische beschouwing [Rejection sensitivity dysphoria: a critical reflection]. Tijdschr Psychiatr. 2026;68(3):127-130. Dutch. PMID: 41944472.

NORDBY, Emilie S.; GURIBYE, Frode; NORDGREEN, Tine a LUNDERVOLD, Astri J. Silver linings of ADHD: a thematic analysis of adults’ positive experiences with living with ADHD. Online. BMJ Open. 2023, vol. 13, no. 10, s. e072052. ISSN 2044-6055. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-072052. [cit. 2026-05-05].

Rejection Sensitive Dysphoria (RSD), Cleveland Clinic