Porod. Doslova nejzásadnější událost v životě každého z nás. Pro matky může být ten nejkrásnější okamžik v jejich životě stejně jako se může proměnit v noční můru ve formě traumatického zážitku. Psychologické porodní trauma je novodobý termín, který není v medicíně ještě ukotvený a je předmětem zkoumání. Ukázalo se totiž, že mezi psychikou ženy v těhotenství (viz 73. díl) a psychikou ženy po porodu (viz 77. díl) existuje krátké období porodu, které může zásadním způsobem zasáhnout psychiku ženy, ať už negativně, či pozitivně. Psychologicky traumatizujícím porodem si v závislosti na zemi projde 20 až 68,6 procenta žen. Co je to psychologické porodní trauma, kdo má větší pravděpodobnost, že ho zažije, a jak mu lze předcházet? O tom je další díl našeho podcastu.
Psychological Birth Trauma
V lednu letošního roku vydal vědecký časopis Frontiers in Psychology rozsáhlý článek výzkumného týmu vedeného čínskou psycholožkou Xiaoqing Sun ze School of Nursing na Nanjing Medical University v Juangsu. Jeho cílem bylo definovat a analyzovat koncept tzv. psychologického porodního traumatu. Tento psychologický fenomén existuje přirozeně tisíce let, ale doposud nedošlo příliš k jeho systematickému uchopení. To se výzkumný tým, který provedl v červenci 2022 analýzu 5 372 vědeckých studií (včetně čistě čínských zdrojů) pokusil změnit. Z celkem 44 relevantních vědeckých publikací převážně z posledních 10 let dal dohromady rámec blíže určující, co takové psychologické porodní trauma vlastně je.
Byly vytyčeny celkem čtyři atributy, které tento psychologický fenomén definují:
- Subjektivní pocity ženy
- Prolínající se bolestivé emocionální zážitky
- Původ celého procesu v porodu
- Přetrvání pocitů do období po porodu
Studie ukazují, že touto traumatickou zkušeností si projde 20 až 68,6 % žen, v závislosti na konkrétní zemi. Jeho dopady v roce 2015 popsala profesorka Cheryl Tatano Beck ze School of Nursing na University of Connecticut, která se specializuje na poporodní depresi a posttraumatickou stresovou poruchu, jako řetězový efekt. Při něm je nejprve negativně zasaženo psychické zdraví matky, ale následně se dopady traumatu rozšíří na vztah matka – dítě, kojení, budoucí rozhodnutí o dalších dětech atd. Důsledkem psychologického porodního traumatu bývá i samotná posttraumatická stresová porucha.
Jedná se zatím opravdu o raný koncept a sám výzkumný tým v závěru své rozsáhlé práce říká, že: „Psychologické porodní trauma je rozsáhlejší a komplexnější pojem, než se dříve myslelo, a mělo by být považováno za samostatný poporodní psychický problém. K aktualizaci a upřesnění tohoto konceptu je zapotřebí dalšího výzkumu.“
TIP: Prožila jste komplikovaný porod? Navštivte stránky projektu NÚDZ Perinatal.cz, případně vyhledejte pomoc a podporu u organizace Úsměv mámy.
Kdy dojde k traumatu
Čínský tým vědců dal dohromady celkem tři skupiny prvků, které hrají zásadní roli v tom, zda žena zažije psychologické porodní trauma, či nikoliv. Prvním z nich jsou prerekvizity (antecedents), tj. skutečnosti, se kterými žena vstupuje do porodu. Ty dělíme na:
- ty, které existovaly již před těhotenstvím – demografické charakteristiky, struktura osobnosti, předchozí zážitky s lékařskými zákroky a předchozí traumata,
- a ty, které jsou čistě spojeny s porodem – gynekologické faktory a faktory spojené s chováním a schopnostmi zdravotníků.
Atributy, které hrají roli v průběhu samotného porodu:
- Subjektivní pocity ženy – ty dost zásadně souvisí s psychikou v těhotenství (viz 73. díl), potažmo i s přípravou na těhotenství (viz 60. díl),
- Propojené bolestivé emocionální prožitky, mezi které patří strach a úzkost, bezmoc a zoufalství, nedostatek důstojnosti, pocity zanedbání a opuštění a pocit ztráty kontroly,
- Zdroje související s procesem porodu – tj. věci, které přispívají k traumatu, ať už aktivně (nepříjemné interakce se zdravotníky, rodinou, přátelích, na sociálních sítích apod.) nebo pasivně (únava, vyčerpání, nevyspání),
- Zdroje přetrvávající i po dokončení porodu
Důsledky, které pro ženu nastanou po skončení porodu. Ty, stejně jako u každého jiného traumatu, můžeme dělit na negativní a pozitivní. Mezi negativní důsledky patří:
- Zhoršení duševního zdraví, včetně např. možnosti, že dojde k rozvinutí PTSD,
- Zhoršení schopnosti fungovat v mateřské roli,
- Potenciální problémy pro početí dalších dětí,
- Zvýšené využívání zdravotnických služeb.
V případě pozitivních důsledků traumatu se pak jedná zejména o posílení resilience ženy (viz 22. díl) a posttraumatický růst.
Negativní dopady
Jak bylo již řečeno již výše, tak psychologické porodní trauma vyvolá řetězovou reakci negativních a zatěžujících událostí. Typicky lze pozorovat radikální propad v sebepojetí ženy. Zkušenosti ukazují, že čím hlouběji ji traumatická zkušenost zasáhne, tím více se může uzavřít. Často se objevují pocity selhání, studu, zrady, osamění apod., které a priori nepomáhají tomu, aby žena včas vyhledala odbornou psychoterapeutickou pomoc, či podporu svého okolí.
V dalším kroku následují ony řetězové reakce, které zmiňuje profesorka Cheryl Tatano Beck, jako první obvykle péče o dítě a dopady na kojení. Silná stresová reakce komplikuje kojení, pro jehož hladký průběh je potřeba dostatek oxytocinu. Jeho absence dále komplikuje bonding (tj. budování vztahu) s miminkem (viz též 12. díl). Některé ženy mohou mít až extrémní reakci, že chtějí dítě vrátit, nebo že o něj nejeví zájem, neb jeho zrození je příčinou jejich právě prožitého traumatu.
To v dalším kroku může vyvolat negativní sociální interakce s otcem dítěte, ale mnohdy také s matkou a tchýní rodičky. Za nimi už mnohdy stojí vlastní intrapsychické procesy dotčených lidí. Otec si může připadat zoufalý, zrazený a podvedený, matka rodičky jako ta, která „selhala při výchově“, a tchýně může mít náhle přehnané tendence chránit svého syna a vnouče před „zlou matkou“.
V pokračující řetězové reakci pak dojde i na vztahy se zdravotníky (např. ošetřujícím gynekologem), kterým žena může mít tendenci už nevěřit a raději jim také nesvěřovat své potíže – což je faktor, který přispívá ke zvýšenému využívání zdravotní péče. Vztahy s přáteli, kteří někdy i v rámci „dobrého úmyslu“ mohou chtít ženu podpořit v tom, že „to není tak hrozné“ a že „však je roztomilá/roztomilý, uvidíš, že ji/ho budeš mít brzo ráda“, což je ale v danou chvíli silně kontraproduktivní a vede to k uzavření se ženy i před těmito lidmi.
V krajním případě pak vše skončí hospitalizací v psychiatrické nemocnici, což opět nemusí být zrovna příjemná zkušenost, už jen proto, že v ČR obvykle není možné být tam hospitalizovaná s miminkem.
Posttraumatický růst
Posttraumatický růst je fenomén, který vede u části jedinců k tomu, že byť je traumatický prožitek na čas zasáhne, velmi rychle se z tohoto prožitku dostanou do stavu, kdy už prožitkem netrpí, načež, opět poměrně rychle, následně přecházejí do stavu, kdy z prožitého traumatu profitují. Trauma má obvykle pozitivní dopady na jejich sebevědomí, sebejistotu, případně je pro ně další životní zkušeností, ze které mohou do budoucna čerpat. Díky prožitým traumatům se tito jedinci stávají odolnější proti těm budoucím.
To, zda někdo bude z traumatu spíše profitovat, nebo mu spíše způsobí utrpení, je dáno jeho tzv. resiliencí. Té jsme se podrobně věnovali ve 22. dílu podcastu. Resilienci – neboli schopnost systému úspěšně se přizpůsobit nenadálým změnám, které ohrožují jeho stabilitu, život nebo vývoj, jak ji definuje profesorka Ann S. Masten z Institutu pro vývoj dětí na University of Minnesota – lze podpořit už v dětském věku, například i lokomotorickou hrou ale i hrou obecně (viz 39. díl).
U dospělých má na resilienci zásadní vliv stav a posilování tzv. adaptivních systémů. Ty lze zásadně pozitivně ovlivnit fyzickou aktivitou, stravováním (viz 8. díl), omezením stresu (viz 6. díl), pravidelnou meditací a zejména spánkem (zde vřele doporučujeme náš webinář o spánku). Posílení resilience před porodem pomůže i systematická příprava na těhotenství (viz 60. díl).
A jak mohou vypadat pozitivní dopady psychologického porodního traumatu? Žena, která si připadá jako silná, protože dokázala překonat komplikovaný porod a „vybojovat si sama své dítě“. Žena, pro kterou těžký a traumatický porod byl definitivní tečkou za temnou minulostí a symbolem nového zrození, kdy vše už bude jinak a lépe. Žena, která si při porodu sáhla na pomyslné dno, ale díky tomu, že v tom byli s partnerem, to posílilo jejich vztah, a tím i každého z partnerů.
Prevence negativních prožitků
V roce 2018, vyšla v Journal of Reproductive Health rozsáhlá metastudie provedená na 8685 odborných článcích, kterou provedla tehdejší doktorandka Mahshid Tahery se svými kolegyněmi z Teheránské univerzity lékařských věd v Íránu. V ní zkoumaly efektivitu různých intervencí na vnímání prožitku porodu na straně matky. Jejich práce ukázala následující:
- Společným bodem všech strategií, které prokazatelně vedou k pozitivnějšímu prožitku ženy z porodu je podpora, během porodu, což by měla být hlavní komponenta všech intervencí.
- Důležitá je přítomnost blízkého člověka, který poskytuje rodičce oporu. Cizí člověk, jako dula, v tom není efektivní.
- Z relaxačních technik při porodu se ukazuje efektivní hudba a masáž. U masáže ale existuje pochybnost, jestli ve skutečnosti nepomáhá spíš pozitivní sociální interakce s tím, kdo masíruje.
- Pozitivní prožitek matky z porodu jednoznačně podporuje systematická péče porodní asistentky, která probíhá od těhotenství přes porod až do poporodní domácí péči. Ta spočívá ve včasném informování ženy o tom, kdy dorazit do porodnice a o průběhu porodu. Kontinuita péče porodní asistentky zlepšuje prožitek ženy z porodu, a to skrze self-management bolesti na straně ženy (ve spolupráci s porodní asistentkou), schopnost lépe se vyrovnat s výzvami porodu, lepšímu pocitu kontroly nad porodem, podporou od experta, kterému žena důvěřuje. Podobná péče je běžná třeba v sousedním Německu, kde je i hrazena ze zdravotního pojištění. V Česku tuto péči lze zakoupit na vlastní náklady u některých porodních asistentek.
- Porodní plán a připravenost na to, co přijde během porodu, vede k lepšímu prožitku z porodu.
- Na straně poskytovatelů zdravotní péče několik studií nezávisle na sobě doporučuje co nejvíce redukovat rizikové faktory, včetně nedostatečné podpory v těhotenství, velkého množství zásahů porodníky, výskytu nouzového císařského řezu nebo nouzového použití nástrojů při porodu a vyvolání pocitů rodičky, že situace je mimo kontrolu.
Co nebrání negativním prožitkům
Tým teheránské univerzity se zaobíral samozřejmě i tím, co nepomáhá předejít negativním prožitkům při porodu. Zde analýzou jednotlivých vědeckých publikací zjistil, že:
- Není jednoznačné, jakou roli v prožitku ženy hrají léky ulevující od bolesti, respektive, že relaxace ve vodě nebo epidurální anestezie nemá přímý vliv na zamezení negativnímu prožitku při porodu.
- Hypnoporody a autohypnóza nevedou k pozitivnějšímu prožitku z porodu.
- Předporodní kurzy, které proběhly 2 měsíce před porodem, neměly žádný dopad na zlepšení prožitku z porodu.
- Přítomnost duly u porodu nepředchází negativním prožitkům při porodu.
Ze zjištění týmu Mahshid Tahery z teheránské univerzity, která jsme zmiňovali výše, plyne, že kromě osobnostních charakteristik rodičky a její individuální resilience (viz 22. díl) jsou důležité pevné podporující vztahy s blízkými lidmi u porodu, tím, kdo vede porod (zmiňována je porodní asistentka) a pravděpodobně i s dalším personálem účastnícím se porodu (viz zmínka o masérovi, kde je možné, že nehraje pozitivní roli masáž, ale vztah s masérem/masérkou).
Dále hraje jednoznačně pozitivní roli lepší pocit kontroly nad porodem a to, že žena ví, co porod bude obnášet. Zde zároveň můžeme doporučit skvělou knihu Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy, která se přesně o to to velmi úspěšně snaží.
TIP: Prožila jste komplikovaný porod? Navštivte stránky projektu NÚDZ Perinatal.cz, případně vyhledejte pomoc a podporu u organizace Úsměv mámy.
Psychologická porodní traumata v ČR
Už čínská metastudie upozorňuje na zásadní rozptyl ve výskytu psychologického porodního traumatu mezi jednotlivými zeměmi i na jeho možné zdroje. V Česku (a do nějaké míry i na Slovensku) lze vypozorovat určité specifické odlišnosti, na které poukazují i oficiální ukazatele zdravotní péče v porodnicích ČR, které na základě rozsudku Ústavního soudu ČR byl donucen zveřejnit Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Jak už jsme zmiňovali v předchozích postech, tak mezi klíčové zdroje psychologických porodních traumat patří:
- Problematický porod – tomu se ve světě snaží předejít, v Česku se to dle oficiálních statistik ÚZIS ČR zrovna moc nedaří, protože třeba k nástřihu hráze dochází v Česku třikrát častěji než doporučuje WHO.
- Porod císařským řezem – opět se nám to v Česku vůbec nedaří, protože i zde je císařských řezů více než doporučuje WHO.
- Sebrání dítěte matce – což je dodnes praxe v mnoha českých a slovenských porodnicích. Tato praxe je v naprostém přímém rozporu s oficiálními guidelines UNICEF/WHO pro tzv. Baby Friendly Hospital Initiative (konkrétně krok 7 – Rooming-in)
- Nucené kojení/krmení v porodnici v pravidelných časových intervalech – opět, v přímém rozporu s oficiálními guidelines UNICEF/WHO pro tzv. Baby Friendly Hospital Initiative (konkrétně krok 8 – responsive feeding)
- Neschopnost kojit – části žen to totiž nejde, část žen dokonce – např. kvůli lékům např. na poporodní psychózu – kojit následně nesmí, i kdyby jim to šlo, nicméně v návaznosti na nucené krmení dětí, které je běžnou praxí v mnoha českých porodnicích, se z krmení miminka pro ženu snadno stává traumatizující zážitek.
- Útoky zdravotnického personálu v porodnici – v rozporu se základní lékařskou etikou. Tým univerzity v Teheránu explicitně říká, že: „Humanitární chování je povinností zdravotnického personálu, proto by nemělo být považováno za dodatečnou strategii v porodní péči.“
- Útoky zdravotnického personálu na pediatrii a gynekologii po propuštění z porodnice – viz výše
Ubližování rodičkám mimo zdravotnictví
Bohužel ani mimo zdravotnictví nemají české a slovenské ženy vyhráno, a mohou se setkat s něčím, co původně „jen“ komplikovanější porod může překlopit v psychologické porodní trauma, zejména pokud žena nedokázala porodit přirozeně nebo má problémy s kojením.
- Útoky na ženy, které mají problémy s kojením – ty často pocházejí i od „laktačních poradkyň“ zejména z jedné organizace. V příbězích, na které lze narazit, se často jedná o šikanózní chování, odrazování žen od umělého mléka ve smyslu, že tím ublíží svému dítěti (toto chování je svými rysy podobné s chováním, se kterým se lze setkat i u zdravotnického personálu v porodnicích, viz zítřejší post) či vmanipulování žen do užívání až nebezpečného množství bylinných (avšak nikoliv léčivých ve smyslu zákona a regulace ze strany SÚKL) přípravků, které údajně mají ženám pomoci s kojením. Tuto problematiku dobře zpracovává např. profil na IG:@materstvibezpretvarky.
- Útoky na ženy, které neporodily přirozeně – ty se dějí jak na sociálních sítích, tak ale i např. mezi přáteli a rodinnými příslušníky. Situace je dokonce tak vyhrocená, že vznikají i podpůrné projekty pro ženy, které rodily císařským řezem (např. www.cisarovnam.cz nebo IG:@cisarovnamcz nebo IG:@materstvibezpretvarky)
- Útoky nejbližší rodinných příslušníků a někdy dokonce i přátel na rodičovské kompetence ženy, její péči o miminko atd., což se bohužel děje i ve světě. Často se jedná o překračování hranic ze strany matky rodičky nebo jejího partnera, případně i jiných rodinných příslušníků.
- Útoky cizích lidí, zejména tedy žen např. na Instagramu v podstatě za cokoliv, což je v Česku i na Slovensku bohužel běžnou praxí.
Ubližování rodičkám v porodnicích
Podstatná část žen (přesná statistika bohužel neexistuje) musí v českých porodnicích čelit ubližování ze strany zdravotníků. Pozitivní zprávou je, že české porodnice disponují množstvím velmi empatických a podporujících sester, porodních asistentek i lékařek. Bohužel, pro vznik psychologického porodního traumatu mnohdy stačí právě jeden zdravotník v kontaktu s rodičkou, který se chová níže popsaným způsobem.
Jak totiž zmiňuje teheránská studie „Chování lékařského personálu, který je v kontaktu s matkou, hraje důležitou roli v těhotenství a vzpomínkách na porod.“ I přesto, že „Humanitární chování je povinností zdravotnického personálu, proto by nemělo být považováno za dodatečnou strategii v porodní péči.“ tak díky neutěšenému stavu českého zdravotnictví a nedostatku personálu je chování zdravotnického personálu popsané na příkladech níže v českém porodnictví dlouhodobě tolerováno. Podobné traumatické zkušenosti přitom v terapiích běžně sdělují i o generaci starší ženy, které rodily ještě v dobách socialismu.
Níže následují autentické citáty získané z instagramového profilu @vyslechal.si, které ukazují jednotlivé kategorie ubližujícího chování, a to napříč porodnicemi v ČR: Despekt:
- Vy vydržíte tetování a pak vás rozhodí císařský řez?
- Válíte se jako ležák a děláte jak kdybyste byla po operaci
- Budete mít místo prsou vyschlé maliny
- A kde jste nechala bradavky?
Cílené ubližování matkám
- A bylo to chtěné?
- Kromě toho, že máte blbě prsa, máte na kojení i krátké ruce
- Garantuji vám, že s vašimi prsy kojit nebudete
- Pěkně se vám to sere
- Už má dceru, už vás nepotřebuje
- Vy máte stehna jak hroch, na vás tady nic mít nebudeme
- Kvůli vám měl po porodu hypoglykemii
- Dcera vám nebrečí z hladu, ale z nedostatku lásky
Shazování matek
- Dostal dokrm, tak vás nepotřebuje
- Co děláte, vždyť jste jenom rodila?
- Odveďte tu hysterickou matku!
- To jste vy, která si v noci málem zabila dítě?
- Aaa, tady paní byla líná tlačit
- Hlavně, že jste měla porodní plán a pak malou ani nepřebalíte
- Poproste tady slečnu vedle, ať vám ho nakojí, aby neumřel hlady
Vynucování prokazatelně špatného chování vůči miminku:
- Když nekojím, nemazlím!
- Nesmíte ho hladit!
- To dítě brečí, protože ho pořád chováte
- Vy nedokážete malého nechat brečet v postýlce? Jste neschopná!
- Vy máte dítě v posteli? To je jako kdybyste ho měla nepřipoutaného v autě a měla autonehodu.
- Vy máte na sobě nahaté dítě? Počkejte, až vám bude umírat na podchlazení s dírou v krku
- Proč ji jako nosíte? Řekla jsem vám, že pokud nekojíte nebo nepřebalujete, tak bude v postýlce
Vydírání
- Bez podpisu instruktáže vám ho nedám
- Dáme vám ho na pokoj, ale zkuste zazvonit nebo žádat o pomoc!
- Proč na sebe upozorňujete nějakým porodním plánem?
- Nemyslete si, že vám ho budu dávat na každé kojení
Obviňování matek z ubližování vlastním dětem a vyhrožování zhoršením jejich zdravotního stavu:
- Takové děti nám taky končí s katetrem
- Ona moc spí, protože je z vás apatická
- Takhle vám zajde a umře hladem
- To dítě máte na svědomí, kvůli vám bude apatické, upadne do bezvědomí a umře hlady
- Spí, protože je chytrý. Ví, že od vás jídlo nedostane, tak šetří energií, aby neumřel.
Další autentické výpovědi žen o příčinách ale také dopadech psychologického porodního traumatu najdete ve Výběru příběhů s názvem Porody v ČR na našem instagramu.
Kde hledat pomoc
Adresář České asociace pro psychoterapii
Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)
Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR
S psychologickým porodním traumatem, ke kterému významně přispěly tělesné prožitky, může být velice efektivní vyrovnávat se skrze psychoterapeutické směry pracující s tělem jako je DMT (Taneční a pohybová terapie) nebo bodypsychoterapie. Níže najdete seznamy terapeutů příslušných terapeutických společností:
Adresář tanečních a pohybových terapeutů
Seznam biodynamických body-psychoterapeutů
Poslechněte si náš podcast
Pro další informace
Projekt NÚDZ Perinatal.cz – informace o psychice po porodu
Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy (průvodce pro těhotné a matky novorozenců)
TAHERI, Mahshid, Amirhossien TAKIAN, Ziba TAGHIZADEH, Nahid JAFARI a Nasrin SARAFRAZ. Creating a positive perception of childbirth experience: systematic review and meta-analysis of prenatal and intrapartum interventions. Reproductive Health [online]. 2018, 15(1) [cit. 2023-08-20]. ISSN 1742-4755. Dostupné z: doi:10.1186/s12978-018-0511-x
SUN, Xiaoqing, Xuemei FAN, Shengnan CONG, et al. Psychological birth trauma: A concept analysis. Frontiers in Psychology [online]. 2023, 2023-1-13, 13 [cit. 2023-08-20]. ISSN 1664-1078. Dostupné z: doi:10.3389/fpsyg.2022.1065612
IMPLEMENTATION GUIDANCE: Protecting, promoting and supporting Breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services: the revised BABY-FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE. Geneva: WHO Document Production Service, 2018, 56 s. ISBN 978-92-4-151380-7. Dostupné také z: https://www.unicef.org/media/95191/file/Baby-friendly-hospital-initiative-implementation-guidance-2018.pdf
Rozsudek Ústavního soudu ČR o protiprávnosti odepření informací o porodnictví v ČR
Statistiky, které byl ÚZIS ČR nucen zveřejnit o zdravotní péči v porodnicích v ČR
Přehledový článek o utajovaných datech z českých porodnic (Seznam Zprávy)