Těhotenství – 267 dnů trvající proces, který má být, aspoň podle Instagramu, „tím nejkrásnějším obdobím v životě ženy“. Jaká je realita? V rozvinutých zemích si v tomto období projde duševním onemocněním téměř každá šestá žena. V období po porodu dokonce každá pátá, přičemž 70 % žen čeká poporodní blues. Tělo, a tím pádem i psychika, ženy si v těhotenství projde desítkami zásadních fyziologických změn. Každá z nich pak má dopady na to, jak se žena cítí. Chcete vědět jaké a jak se vyhnout mnohým z nich? Přesně o tom je další díl našeho podcastu.
Co se děje v těhotenství
Během těhotenství si ženské tělo prochází sérií zásadních změn. To vše jen proto, aby byl zajištěný optimální růst a vývoj plodu. To vše samozřejmě dopadá na psychiku.
Kardiovaskulární systém zvýší srdeční výdej (tj. množství krve, které komor přečerpá za jednotku času), tepovou frekvenci, celkový objem krve (ve 40. tt je to při ideálním průběhu těhotenství 1,25 až 1,8 kg) a prokrvení dělohy. Zároveň dojde k poklesu vaskulární rezistence, což vede ke snížení krevního tlaku.
Metabolismus zvýší akumulaci soli, podíl bílkovin, objem tuků v krvi, ukládání tuků – stimulované produkcí kortizolu, estrogenu a progestinu, zároveň hormonální změny zvýší retenci vody.
Respirační systém zvýší podíl kyslíku v krvi a dechový objem, tj. objem vzduchu na jeden nádech a výdech.
Muskuloskeletální systém projde změnou těžiště, zvýšení pružnosti kloubů, zvýší se riziko natažení svalů a vymknutí kloubů.
Endokrinní systém masivně zvýší hladinu luteinizačního hormonu, estrogenů a progesteronu (viz 68. díl), hladinu lidského růstového hormonu a hladinu hPL (lidského placentálního laktogenu), což je obdoba růstového hormonu, která de facto řídí dodávky energie plodu. Zároveň do produkce hormonů zasáhne placenta. Ta sama o sobě produkuje hCG (ovlivňuje žluté tělísko a zastavuje menstruaci), progesteron a estrogeny, které mají zásadní dopady na psychiku ženy (viz 68. díl), a dále placentový růstový hormon, relaxin, který právě uvolňuje vazy, zejména v oblasti pánve a děložního hrdla, a hPL (od 2. trimestru se podílí na zvyšování inzulinové rezistence těla matky, aby se do plodu dostalo více glukózy). Když se tělo matky dostatečně nepřizpůsobí změnám způsobeným hPL, vzniká těhotenská cukrovka. Ta je považovaná za extrémní projev metabolických změn, které standardně probíhají v těhotenství. Před skokovými výkyvy hladiny glukózy ženu chrání konzumace potravin s nízkým glykemickým indexem. Které to jsou najdete v databázi na glycemicindex.com.
Změny bývají skokové, v druhém trimestru se zahájením funkce placenty a pak v třetím semestru při eskalaci změn metabolismu cukrů a tuků.
Změny v imunitním systému
V imunologii se dlouho věřilo, že v těhotenství si tělo ženy prochází imunosupresí, tedy potlačením funkce imunitního systému. Svým způsobem je to částečně pravda, protože ženám se postupně zvyšuje hladina stresového hormonu kortizolu, a to kvůli zajištění změn v nakládání s tuky a glukózou. Kortizol je přitom imunosupresivum.
Moderní imunologie ale zjistila, že hlavní imunologické změny se dějí jinde. Imunitní systém se přepne do zvláštního režimu fungování, kdy dochází ke speciálním adaptacím, a to na pokyn placenty a decidua basalis (přeměněné části děložní sliznice, která se pod vlivem progesteronu přeměnila v část placenty). Imunitní systém tím změní své reakce na mikrobiální infekce. Ve 2. a 3. trimestru se zvýší produkce IL-10 (signální molekula imunitního systému, která limituje imunitní reakci, a tím brání poškození normálních tkání) a TGF-β (tumor suppresorový signál, který omezuje funkci B lymfocytů a hraje klíčovou roli ve tvorbě T regulačních lymfocytů a Th 17 lymfocytů).
Má se za to, že tyto změny pomáhají zabránit autoimunitním reakcím v těle matky vůči plodu. Zároveň je možné, že brání i dalším nežádoucím autoimunitním reakcím – díky zvýšené tvorbě T regulačních lymfocytů, což může vést k dočasnému zlepšení zdraví matky, pokud trpí autoimunitními problémy.
Zároveň z psychoneuroimunologie víme, že existuje provázání mezi psychickými procesy a produkcí interleukinů (signálních molekul imunitního systému), které je neustále předmětem zkoumání. Vědkyně Sarah A. Keaton z Michigan State University spolu s kolegy vydala v roce 2021 článek v časopise Comprehensive Psychoneuroendocrinology, který dokládá pozitivní korelaci mezi hladinou IL-10 a schopností se koncentrovat a dosáhnout kvalitního spánku a zároveň, že snižuje stres.
Imunitní systém tak chrání těhotnou ženu před nadbytkem stresu v důsledku nárůstu hladiny kortizolu a pomáhá jí kompenzovat narušení spánku způsobené jinými fyziologickými změnami v těle (viz výše).
Deprese v těhotenství
Celosvětově si podle údajů WHO projde v těhotenství depresí 10 % žen. 13 % žen po porodu si projde duševním onemocněním, přičemž deprese je nejčastější. V rozvinutých zemí je to ale 15,6 % žen v těhotenství a 19,8 % žen po porodu.
American College of Obstetricians and Gynecologists upozorňuje, že protože se mnohé příznaky těhotenství překrývají s příznaky deprese, je deprese v těhotenství často přehlížena a nediagnostikována. Existují dva osvědčené diagnostické nástroje, které během pěti minut dokáží depresi rozeznat – v těhotenství je to Patient Health Questionnaire 9 z roku 1999 a u deprese po narození dítěte Edinburgh Postnatal Depression Scale z roku 2016.
Podle WHO deprese v těhotenství může vést k vážným dopadům na zdraví matky i dítěte jako je předčasný porod, nízká porodní hmotnost, růstová restrikce plodu a poporodní komplikace. Navíc, těhotné ženy, které mají psychické potíže, často mají i horší somatické zdraví a udržují si vysoce riziková chování, včetně konzumace alkoholu a dalších pro matku i plod škodlivých návykových látek. Čemu se v těhotenství vyhnout, jsme velmi podrobně řešili v 60. díle.
Mezi další dopady psychického onemocnění matky během těhotenství pak patří nedodržování prenatální péče, špatná výživa a nechutenství a následně nízký váhový přírůstek, nespavost, úzkost, sebevražedné myšlenky, nekojení, zhoršená vztahová vazba mezi matkou a dítětem (viz 12. díl) a poporodní deprese. Kojenci žen s neléčenou depresí v těhotenství často více pláčou a hůře se utěšují.
Za zmínku stojí i to, že teenageři a mladí dospělí, jejichž matka trpěla v těhotenství depresí, mají zvýšené riziko výskytu deprese.
Ve Spojeném království jsou psychické problémy těhotných žen jedním z nejčastějších důvodů úmrtí v těhotenství, protože polovina žen, které zemřou během těhotenství, umře kvůli sebevraždě.
Psychické potíže v těhotenství
Britský National Institute for Health and Care Excellence mezi nejčastější psychické potíže během těhotenství a prvního roku od narození dítěte řadí:
- Depresivní poruchy
- úzkostné poruchy, zejména OCD a tokofobii (úzkost z porodu)
- PTSD
- Znovu propuknutí PPP kvůli přibírání v těhotenství (37. díl)
- Relaps (návrat onemocnění) u žen s psychózou, schizofrenií nebo bipolární poruchou
Kromě psychického onemocnění ale existuje psychický problém zvaný baby blues. Ten se dotýká 30 až 80 % žen v prvních týdnech po porodu, ale obvykle se jedná o lehce depresivní náladu, která je přechodná a lze ji odlišit od klinické poporodní deprese. To budeme řešit ale až v 77. díle.
To, zda deprese v těhotenství propukne či nikoliv je do značné míry dáno průběhem těhotenství a všech adaptací těla ženy na tento proces (viz výše). Existují však rizikové faktory, které byly identifikovány jako ty, které se u žen s depresí v těhotenství opakují výrazně častěji. Jsou to:
- Úzkosti matky
- Životní stres
- Historie deprese
- Nedostatek sociální podpory
- Neplánované těhotenství – 18 % těhotenství celosvětově/13,5 % těhotenství v rozvinutých zemích
- Medicaid – zdravotní pojištění, které v USA kryje jen základní úkony
- Domácí násilí (viz 52. díl)
- Nižší ekonomický příjem
- Nižší úroveň dosaženého vzdělání
- Kouření (viz 36. díl)
- Nízká kvalita partnerského vztahu
- Single matka
TIP: Myslíte si, že by se Vás to mohlo týkat? Navštivte projekt NÚDZ Perinatal.cz
Jak z těhotenské deprese
National Institute for Health and Care Excellence uvádí, že úspěšné zvládnutí jakékoli poruchy duševního zdraví v těhotenství a poporodním období začíná informační a podpůrnou péčí pro ženy, jejich partnery a rodiny. Tu by měl ideálně poskytnout gynekolog, přičemž v UK pro to mají přesné guidelines.
U ženy s přetrvávajícími podprahovými depresivními příznaky nebo s mírnou až středně těžkou depresí v těhotenství nebo v období po porodu zvažte svépomoc (poskytovanou podle pokynů pro depresi u dospělých). Použít se dají i self-help knihy, v Česku se nabízí např. Cesty z úzkosti a deprese od Heinz-Peter Röhra.
WHO pak jasně preferuje využití psychosociálních intervencí, které by měly být první linií léčby deprese během těhotenství a kojení. Tím je myšlena tedy psychoterapie, poradenství, event. krizová intervence.
U žen se středně těžkou nebo těžkou depresí v těhotenství nebo v období po porodu je podle NICE doporučen následující standardizovaný postup. Zaprvé, vysoce intenzivní psychologické intervence (doporučováno je KBT nebo IPT – interpersonal therapy, která v Česku není moc dostupná). A až teprve potom nasazení antidepresiv TCA, SSRI nebo (S)NRI. To jen tehdy, pokud žena rozumí rizikům spojeným s medikací a duševním problémem v těhotenství a poporodním období a zároveň: vyjádřila preferenci pro medikaci, nebo odmítá psychologické intervence, nebo její příznaky nereagovaly na psychologické intervence.
V nejtěžších případech pak NICE doporučuje spojit vysoce intenzivní psychologickou intervenci s medikací. To vše, pokud žena rozumí rizikům spojeným s medikací a problémem duševního zdraví v těhotenství a v poporodním období a na vysoce intenzivní psychologickou intervenci nebo samotnou medikaci nereaguje nebo reaguje jen omezeně. Zároveň, při těžké těhotenské depresi existuje reálné riziko sebevraždy.
NICE také apeluje na to, aby poskytovatel zdravotní péče věnoval zvláštní pozornost stravovacím návykům těhotných žen s depresí. Je známo, že deprese může mít vliv na stravování, a to má v průběhu těhotenství mimořádný význam.
TIP: Myslíte si, že by se Vás to mohlo týkat? Navštivte projekt NÚDZ Perinatal.cz
Poruchy příjmu potravy v těhotenství
Nejnovější poznatky ukazují, že přibližně u 5 až 7,5 % těhotných žen může být diagnostikován nějaký typ poruchy příjmu potravy. Přítomnost poruch příjmu potravy v těhotenství také zvyšuje riziko perinatální deprese.
U žen s poruchami příjmu potravy během těhotenství může dokonce dojít ke zlepšení příznaků, protože očekávání přírůstku hmotnosti během těhotenství je budoucími matkami považováno za zdravou věc a ženy obecně někdy více akceptují velikost svého těla v tomto období.
Norská prospektivní kohortová studie (n=41157) uvádí, že u žen s poruchami příjmu potravy dochází během těhotenství k výrazné remisi, tj. ústupu projevů nemoci (v závislosti na poruše od 29 % do 78 %). Na remisi však nejde sázet a u řady žen se porucha příjmu potravy během těhotenství projeví.
Těhotné ženy s poruchami příjmu potravy navíc užívají více léků než ženy bez těchto poruch. „Užívání psychotropních, gastrointestinálních a analgetických léků je u žen s poruchami příjmu potravy v období kolem těhotenství rozsáhlé. Pacientkám s poruchami příjmu potravy by mělo být poskytnuto poradenství založené na důkazech o riziku expozice lékům oproti riziku neléčeného psychiatrického onemocnění během těhotenství a po porodu,“ jak dodává profesorka farmacie Angela Lupattelli z Univerzity v Oslu.
Pokud trpíte jakoukoliv poruchou příjmu potravy a zároveň chcete mít dítě (viz 58. díl), řešte svůj problém s odbornou pomocí co možná nejdříve. Jakákoliv porucha příjmu potravy bude mít dopady nejen na Vaše zdraví, ale i na zdraví Vašeho dítěte. V případě nevhodného stravování během těhotenství, mohou být tyto negativní dopady na dítě celoživotního charakteru.
Odbornou pomoc s poruchami příjmu potravy můžete ihned vyhledat na:
- Stránkách České asociace pro psychoterapii https://czap.cz/adresar
- Stránkách České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP https://www.psychoterapeuti.cz/adresar-psychoterapeutu
- Portálu Terapie.cz https://app.terapie.cz
- U Centra Anabell http://www.anabell.cz
Anorexie v těhotenství
Otěhotnění u žen s mentální anorexií je s ohledem na jejich zdravotní stav vyvolaný tímto psychickým onemocněním poměrně vzácné. Pokud se to podaří, tak mentální anorexie u matky často vede k nízké porodní hmotnosti dítěte. Nedávná populační kohortová studie v Dánsku (n=83 826) ukázala, že mentální anorexie (aktivní i prodělaná v minulosti) je spojena se symetrickým omezením růstu plodu a vyšší pravděpodobností SGA (small for gestational age) ve srovnání s ženami bez této poruchy. Ženy, které měly během těhotenství aktivní mentální anorexii, měly horší výsledky v případě zvýšeného rizika nižší porodní hmotnosti, menšího vzrůstu dítěte a menšího obvodu hlavy novorozenců. Zároveň u nich docházelo častěji k předčasnému porodu.
Bulimie a záchvatovité přejídání v těhotenství
Těhotenství u žen s mentální bulimií je častější než u žen s anorexií. U mentální bulimie je méně pravděpodobné, že způsobí neplodnost, než u anorexie, nicméně až 50 % pacientek s bulimií bude alespoň jednou v průběhu onemocnění popisovat příznaky amenorey (výpadku menstruace) nebo oligoamenorey (výpadku několika menstruací za sebou).
Ženy trpící mentální bulimií také mají vyšší riziko neplánovaného těhotenství než běžná populace, a to právě v důsledku oligoamenorey a také v situaci, kdy berou perorální hormonální antikoncepci. Tu totiž mohou vyzvracet dříve, než se vstřebá, a tudíž je pak neúčinná.
Těhotenství může být u žen trpících bulimií nápomocné při její remisi. Zároveň se však předpokládá, že zhoršuje příznaky záchvatovitého přejídání. Mentální bulimie se totiž skládá ze dvou chování – záchvatovitého přejídání + následného zvracení.
Samotný výskyt záchvatovitého přejídání během těhotenství je přibližně 5 %. Ženy trpící tímto problémem mají obvykle nadměrný hmotnostní přírůstek během těhotenství a mají zvýšené riziko narození dítěte s LGA (large for gestational age), tj. příliš velkého dítěte. To samozřejmě může zvyšovat i pravděpodobnost porodu císařským řezem.
Kde hledat pomoc
Adresář České asociace pro psychoterapii
Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)
Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR
Poslechněte si náš podcast
Pro další informace
Projekt NÚDZ Perinatal.cz – informace o psychice v těhotenství
Nutrition and Lifestyle During Pregnancy, Early Nutrition eAcademy, LMU Medical Center, München
Databáze reálného glykemického indexu potravin, University of Sydney (EN)
Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy (průvodce pro těhotné a matky novorozenců)
Mayo Clinic Guide to Fertility and Conception (průvodce početím a reprodukční medicínou pro ty, kterým se nedaří přirozeně počít)
Mental Health and Substance Use: Maternal mental health. World Health Organization [online]. [cit. 2023-06-30]. Dostupné z: https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/promotion-prevention/maternal-mental-health
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance [online]. 2014, 11. 2. 2020, 58 s. [cit. 2023-06-30]. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg192/resources/antenatal-and-postnatal-mental-health-clinical-management-and-service-guidance-pdf-35109869806789
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Eating Disorders [online]. Third Edition. 2010, 128 s. [cit. 2023-06-30]. Dostupné z: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/eatingdisorders.pdf
GAY, Caryl L., Kathryn A. LEE a Shih-Yu LEE. Sleep Patterns and Fatigue in New Mothers and Fathers. Biological Research For Nursing [online]. 2004, 5(4), 311-318 [cit. 2023-06-30]. ISSN 1099-8004. Dostupné z: doi:10.1177/1099800403262142
SETH, Sunaina, Andrew J. LEWIS a Megan GALBALLY. Perinatal maternal depression and cortisol function in pregnancy and the postpartum period: a systematic literature review. BMC Pregnancy and Childbirth [online]. 2016, 16(1) [cit. 2023-06-30]. ISSN 1471-2393. Dostupné z: doi:10.1186/s12884-016-0915-y
LANCASTER, Christie A., Katherine J. GOLD, Heather A. FLYNN, Harim YOO, Sheila M. MARCUS a Matthew M. DAVIS. Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology [online]. 2010, 202(1), 5-14 [cit. 2023-06-30]. ISSN 00029378. Dostupné z: doi:10.1016/j.ajog.2009.09.007
BEARAK, Jonathan, Anna POPINCHALK, Leontine ALKEMA a Gilda SEDGH. Global, regional, and subregional trends in unintended pregnancy and its outcomes from 1990 to 2014: estimates from a Bayesian hierarchical model. The Lancet Global Health [online]. 2018, 6(4), e380-e389 [cit. 2023-06-30]. ISSN 2214109X. Dostupné z: doi:10.1016/S2214-109X(18)30029-9
KEATON, Sarah A., Judy ARNETZ, Hikmet JAMIL, et al. IL-10: A possible immunobiological component of positive mental health in refugees. Comprehensive Psychoneuroendocrinology [online]. 2021, 8 [cit. 2023-06-30]. ISSN 26664976. Dostupné z: doi:10.1016/j.cpnec.2021.100097
LUPATTELLI, Angela, Olav SPIGSET, Leila TORGERSEN, et al. Medication Use before, during, and after Pregnancy among Women with Eating Disorders: A Study from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. PLOS ONE [online]. 2015, 10(7) [cit. 2023-06-30]. ISSN 1932-6203. Dostupné z: doi:10.1371/journal.pone.0133045