65: Potrat

Každý rok dojde ve světě k 23 milionům potratům. K tomu, co medicína definuje jako potrat, dojde u 15,3 % těhotenství. Zároveň, jak poznamenává profesorka Marianne Hutti z University of Louisville, jen 75 % ultrazvukem potvrzených těhotenství skončí narozením živého dítěte. Potrat je totiž hlavně administrativní a legislativní pojem. Ženy, které si projdou potratem, intenzivně truchlí ještě 2 měsíce poté, kdy jejich každodenní život je zcela zásadně negativně zasažen tímto prožitkem. Ještě dva roky poté to však pro ně bývá velmi relevantní téma. Muže potrat zasáhne stejně jako ženy. Jen se těší menší sociální podpoře a mají menší prostor pro truchlení. Velkou částí vztahů potrat zásadně otřese. Přesto existují vztahy, ženy i muži, které potrat výrazně posílí. O tom, co všechno potrat obnáší, čím si prochází rodiče, ale také sourozenci, potracených dětí, i o tom, co můžeme udělat pro to, abychom se s potratem vyrovnali je další díl našeho podcastu.

Týká se vás potrat a nemáte ho ještě úplně zpracovaný? Pročtěte si oficiální publikaci Perinatal Loss and Grief od Public Health Agency of Canada (EN). V kapitole 6 najdete mnoho praktických tipů, jak se s potratem vyrovnat.

Nemilá statistika

Každý rok dojde na světě k 23 milionům spontánních potratů. Celkové riziko potratu (miscarriage) u rozpoznaných těhotenství je 15,3 %. Trochu problém je v tom, že neexistuje jednotná definice potratu. Obecně se má za to, že je to ztráta nitroděložního těhotenství před životaschopností plodu. Tato hranice se dle země pohybuje mezi 20. až 28. tt. WHO to definuje hmotností plodu nižší než 500 g (cca. 22 tt), UK definuje zákonem jako 24+0, Americká asociace pro reprodukční medicínu jako ztrátu před 20+0, Evropská společnost pro Lidskou reprodukci a embryologii jako ztrátu před 22+0.

Definice potratu v ČR je od 1. 4. 2012 dána zákonem o zdravotních službách. Ten definuje potrat jako situaci,kdy plod povypuzení nebo vynětí z těla matčina neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 500 g, a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 22 týdny.  

Potrat je v medicíně pouze legislativně definovaný rámec pro část nezdařených těhotenství. Do tohoto rámce nepatří porod mrtvého plodu nebo úmrtím novorozence krátce po porodu. Prof. Marianne Hutti z University of Louisville ve svém článku uvádí, že po započtení všech těchto dalších alternativ celkem 25 % těhotenství skončí tím, že si rodiče po daném těhotenství neodnesou domů z porodnice miminko.

Jenže stejně tak není zřejmé, jak se definuje těhotenství, jestli už na základě testů β-hCG (od 22 dnů od poslední menstruace) – tzv. preklinické těhotenství, nebo až na základě ultrazvukového vyšetření provedeného gynekologem. Oficiální medicinské statistiky mezi těhotenství počítají obvykle až to potvrzené gynekologem.

Pravděpodobnost potratu je přitom nejvyšší v samotném začátku těhotenství, tedy ještě před návštěvou gynekologa. Velká část těhotenství také skončí ještě před tím, než se vajíčko usadí v děloze. Pravděpodobnosti spontánního potratu po týdnech získané z jednotlivých studií uvádí ve svém článku Medical News Today. Např. studie provedená na 4070 ženách vydaná v roce 2013 v American Journal of Epidemiology uvádí, že mezi 5. a 20. tt potratí 21,3 % žen (studie na 4070 žen).

Týká se potrat vaší blízké osoby? Přečtěte si publikaci Perinatal Loss and Grief od Public Health Agency of Canada (EN). V kapitole 4 najdete mnoho praktických tipů, jak s párem, který si prochází touto zkušeností komunikovat a být mu oporou.

Příčiny potratu

Ženy, které si projdou spontánním potratem, se v rámci silného otřesu, který jim tato životní tragédie způsobí, často snaží získat odpověď na otázku proč. Jakkoliv příčiny daného konkrétního potratu jsou individuálně odlišné, existují souhrnné statistiky nejvíce obvyklých příčin potratů.

V celých 60 % případů se jedná o tzv. chromozomální abnormality, nejčastěji autosomální trisomie (tj. numerická odchylka chromozomů jako Downův syndrom, Edwardsův syndrom atd.). To znamená, že dojde k potratu proto, že plod v důsledku poškození chromozomů nepřežije vývoj v děloze.

Velkou roli hrají také defekty endometria – hlavně metabolické příčiny (např. obezita) a endokrinní příčiny (např. nedostatečná funkce štítné žlázy).

Stále častěji do hry vstupují také demografické faktory – Věk ženy pod 20 nebo nad 35 let; Věk muže nad 40 let; Velmi nízké nebo velmi vysoké BMI ženy, Negroidní rasa.

Životní styl – kouření, konzumace alkoholu, vysoký příjem kofeinu (viz 36. díl), stres, noční směny

A také klinické faktory, mezi které patří:

• Bakteriální infekce (chlamydie, syfilis, bakteriální vaginóza, brucelóza),
• Virové infekce (Herpes simplex virus, HPV, cytomegalovirus, HIV, hepatitida B a C, horečka dengue, koronaviry (SARS, MERS, H1N1 – chřipka A atd.) atd.
• Parazitická infekce, hlavně malárie a toxoplazmóza
• Nedostatek laktobacilů v mikrobiotě
• Fragmentace DNA ve spermii

Stále důležitější roli začínají hrát také environmentální faktory

• Znečištění ovzduší – zejména oxidy dusíku
• Pesticidy
• Ale i kontakt s dalšími nebezpečnými látkami v těhotenství (viz 60. díl)

Je důležité si také říct, že část žen zažije potrat vícekrát. 1,9 % žen zažilo dva potraty, 0,7 % žen zažilo 3 a více potratů. U žen, které si projdou potratem opakovaně pak hrozí v dalších těhotenstvích gynekologické komplikace, které opět mohou vést k potratu. Každý potrat zvyšuje riziko dalšího potratu přibližně o 10 procentních bodů oproti riziku běžnému pro daný věk ženy.

Dopady na rodinný systém

Jakkoliv to tak nemusí na první pohled být zřejmé, potrat zasáhne celou rodinu. Náhle totiž chybí jeden její člen. Naprosto zásadní je fakt, že výzkumy jasně ukazují, že oba partneři prožívají ztrátu způsobenou potratem velmi podobně. U mužů se přitom vůbec nepředpokládá, že by měli mít z potratu nějaké trauma a měli potřebu o své bolesti mluvit. Studie, které se zpracováním potratu muži zabývají, ukazují, že muži mají méně prostoru si potrat zpracovat, a navíc se od nich očekává, že budou oporou své partnerce.

Velká část žen ale i mužů trauma z potratu nezpracuje vůbec, snaží se na to zapomenout, obvykle neúspěšně. Když pak potratí někdo v jejich okolí, může je to hluboce zasáhnout. Rané potraty – do 13. týdne těhotenství – jsou navíc společností bagatelizovány, což potratem zasaženým rodičům vlastně říká, že nemají na své pocity nárok, že na situaci neadekvátně reagují. Studie však ukazují, že na rodiče, kteří takto přišli o dítě, má potrat identický dopad jako kdyby jim zemřel blízký člen rodiny.

Nezpracovaný potrat často vede k velkému stresu z dalšího a při dalším těhotenství. Partneři, pokud se to týká stejného páru, se o tom často bojí mluvit (mnohdy z ohleduplnosti k druhému) a každý řeší svůj stres sám v sobě. Některé ženy jsou však těhotné ve vztahu s jiným partnerem, než se kterým potratili. I když o tom pak s partnerem mluví, nemusí pro něj být zcela pochopitelné, jak obrovský rozměr tento stres může pro ženu mít, protože on si takovou ztrátou neprošel. Totéž platí ale samozřejmě i naopak. Stres v těhotenství přitom ovlivní dítě i pouto rodičů k němu.

Potrat je zásadní otřes, ale také prostor pro výrazné posílení partnerského vztahu. Páry, které potrat zpracovávají společně obvykle mluví o posílení lásky a pouta mezi sebou. Páry, kde zpracovává potrat každý sám se mohou i rozejít nebo rozvést.

Potracené dítě v rodině často stále figuruje. Řada matek (a patrně i otců) na potracené dítě vzpomíná i po mnoha letech, zejména pokud už znaly jeho pohlaví. Někdy se také rodiče pak chovají k dítěti, které se narodí až po potraceném jako k druhorozenému.

Dopady na psychiku

Většina výzkumů se zabývá dopady potratu na psychiku žen. Nejčastěji jsou popisovány úzkosti, deprese, PTSD a případně i pokus o sebevraždu, či dokonce dokonaná sebevražda. Mezi rizikové faktory rozvoje těchto psychických onemocnění v důsledku potratu patří:

• Předchozí psychiatrické onemocnění
• Bezdětnost
• Neznámá příčina potratu
• Omezená sociální podpora
• Partnerské neshody

Zároveň víme, že stejnými psychickými procesy a potenciálně i problémy si procházejí i muži. Důležitou roli v tom, zda se psychické potíže po potratu rozvinou, hraje i proces truchlení. Ten může probíhat velmi odlišně. Jednotlivé způsoby truchlení detailně popisují oficiální guidelines k perinatální ztrátě od Publich Health Agency of Canada. George Bonanno, profesor klinické psychologie na Columbia University zároveň říká, že stejně tak někdo nemusí truchlit vůbec a je to OK. Ze studií naopak víme, že větší truchlení je spojené s větší úzkostí z těhotenství, depresivními symptomy a PTSD, stejně jako se zhoršením partnerského vztahu.

Profesorka Annsofie Adolfsson z univerzity ve švédském Örebro však namítá, že zejména krátce po potratu, je nesmysl patologizovat běžné projevy, které jsou s takto významnou ztrátou spojeny. Ve své studii u žen, které přišly o dítě do 13. tt zjistila, že dva měsíce po potratu jsou typické, běžné a „zdravé“ projevy, které by za normálních okolností byly právě diagnostikovány jako výše zmíněná psychická onemocnění. V jedné ze svých studií také pojmenovala tyto typické projevy.

U žen krátce po potratu typicky dochází k následujícím jevům:

• Narušení kognitivních funkcí
  • Problémy s rozhodováním
  • Poruchy koncentrace
  • Zvýšený počet chyb
  • Narušení identity (identity disturbance) – narušení emočního vztahu k sobě, problémy ve vztazích, otřesení základních hodnot, narušení smyslu v životě, problémy s vnímáním svého místa ve světě
  • Pocit narušené budoucnosti
  • Hledání smyslu v životě
  • Typické myšlenky zahrnují: „Přišla jsem o kus sebe“; „Proč já?“ „Svět už nemá takový význam“.
• Dysforie
  • Emoční malátnost
  • Dysforické emoce
  • Stres, vztek, iritabilita, nepřátelskost, smutek, strach, vina
  • Zármutek, vztek, vina, strach
  • Méně často: úzkost, stud, vina, znechucení, závist, strach
  • Stesk a touha
  • Sociální osamělost
  • Emocionální osamělost
• Zdravotní potíže
  • Více návštěv lékaře
  • Pocity dechové nedostatečnosti
  • Palpitace
  • Zažívací potíže
  • Ztráta chuti k jídlu
  • Nervozita
  • Insomnie
  • Bolest v podbřišku a krvácení
• Narušené sociální a pracovní fungování
  • Stažení se ze sociálních aktivit
  • Negativní reakce od ostatních
  • Narušení sociálních rolí
  • Problémy v nových vztazích

Profesorka Adolfsson zároveň zjistila, že ženy intenzivně truchlí ještě 2 měsíce po potratu a téma potratu je pro ně stále relevantní ještě 2 roky poté.

Truchlení mužů je velmi podobné jako u žen. Odlišnost je v tom, že je obvykle méně intenzivní a kratší, ale jiné studie zase říkají, že je stejně intenzivní jako u ženy. Muži méně pláčou a vykazují menší potřebu o ztrátě mluvit. Často se u nich objevuje snaha se rozptýlit něčím jiným, aby o ztrátě nemuseli mluvit, typicky prací, event. sportem. Odlišné vyrovnávání se se ztrátou často vede k partnerským nedorozuměním a konfliktům. Pro muže je náročné, že cítí potřebu být ženě oporou, ale zároveň se musí sám vyrovnat se ztrátou. Největší riziko pro partnerský vztah po potratu přitom představuje nerovné a nekongruentní truchlení mezi partnery.

Mnohdy ale truchlí i sourozenci nenarozených dětí. Pro ty někdy bývá situace z rodiny vůbec nejhorší. Dítě totiž v jeden okamžik ztratí sourozence a zároveň i rodiče, které znalo dřív. Reakce dítěte pak závisí na jeho osobnosti, věku, vývojovém stádiu a na tom, jak se se ztrátou vyrovnává rodina. Dítě potřebuje pro svoje truchlení podporu dospělých (ne nutně rodičů) a zároveň se učí truchlit modellingem od svých rodičů (viz 9. díl). Děti mají tu výhodu, že se se ztrátou často vyrovnávají hrou (viz 39. díl), třeba i hrou na pohřeb miminka. Každopádně je nezbytné s dětmi o ztrátě mluvit, a to jasně, adekvátně jejich vývojové fázi a zapojit je i do případné tvorby vzpomínek na ztracené miminko. To, jak moc jsou děti zapojeny do rituálů po ztrátě záleží na jejich věku, osobních preferencích a kulturních normách. Velmi dobré tipy a řadu dalších informací obsahují i kanadské guidelines k perinatální ztrátě.

Kde hledat pomoc

Adresář České asociace pro psychoterapii

Adresář České psychoterapeutické společnosti ČLS JEP (terapeuti pracující primárně ze zdravotního pojištění)

Portál, kde najdete aktuálně volné psychoterapeuty v ČR

Poslechněte si náš podcast

Pro další informace

Perinatal Loss and Grief, Public Health Agency of Canada (EN) – PDF verze

QUENBY, Siobhan, Ioannis D GALLOS, Rima K DHILLON-SMITH, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. The Lancet [online]. 2021, 397(10285), 1658-1667 [cit. 2023-05-15]. ISSN 01406736. Dostupné z: doi:10.1016/S0140-6736(21)00682-6

MUKHERJEE, S., D. R. VELEZ EDWARDS, D. D. BAIRD, D. A. SAVITZ a K. E. HARTMANN. Risk of Miscarriage Among Black Women and White Women in a US Prospective Cohort Study. American Journal of Epidemiology [online]. 2013, 177(11), 1271-1278 [cit. 2023-05-15]. ISSN 0002-9262. Dostupné z: doi:10.1093/aje/kws393

TARAN, Florin-Andrei, Karl-Oliver KAGAN, Markus HÜBNER, Markus HOOPMANN, Diethelm WALLWIENER a Sara BRUCKER. The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. Deutsches Ärzteblatt international [online]. 2015 [cit. 2023-05-15]. ISSN 1866-0452. Dostupné z: doi:10.3238/arztebl.2015.0693

DAVOUDIAN, Teni, Karen GIBBINS a Nicole H. CIRINO. Perinatal Loss: The Impact on Maternal Mental Health. Obstetrical & Gynecological Survey [online]. 2021, 76(4), 223-233 [cit. 2023-05-15]. ISSN 1533-9866. Dostupné z: doi:10.1097/OGX.0000000000000874

ADOLFSSON, Annsofie a Per-Göran LARSSON. Applicability of general grief theory to Swedish women’s experience after early miscarriage, with factor analysis of Bonanno’s taxonomy, using the Perinatal Grief Scale. Upsala Journal of Medical Sciences [online]. 2010, 115(3), 201-209 [cit. 2023-05-15]. ISSN 0300-9734. Dostupné z: doi:10.3109/03009731003739851

HUTTI, Mariann H., Debora S. ARMSTRONG, Joh A. MYERS a Lynn A. HALL. Grief Intensity, Psychological Well‐Being, and the Intimate Partner Relationship in the Subsequent Pregnancy after a Perinatal Loss. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing [online]. 2015, 44(1), 42-50 [cit. 2023-05-15]. ISSN 08842175. Dostupné z: doi:10.1111/1552-6909.12539

KERSTING, Anette a Birgit WAGNER. Complicated grief after perinatal loss. Dialogues in Clinical Neuroscience [online]. 2012, 14(2), 187-194 [cit. 2023-05-15]. ISSN 1958-5969. Dostupné z: doi:10.31887/DCNS.2012.14.2/akersting