112: Psychoterapie – její formy a směry – 13 hříchů rodičovství

„Psychoterapie je druh léčby, který může pomoci lidem, kteří se potýkají s celou řadou duševních poruch a emočních problémů,“ říká o psychoterapii definice APA. Jak se ale liší jednotlivé psychoterapeutické směry, která forma psychoterapie se hodí pro které problémy a jak vlastně probíhá psychoterapie od svého počátku až ke svému konci? Tomu se věnuje nový díl našeho podcastu.

Co se děje během psychoterapie

Psychoterapeutický proces má podle Carla Rogerse celkem 7 stádií. Mnohdy začíná dlouho před a končí až po vlastní psychoterapii u psychoterapeuta:

Člověk není příliš schopný mluvit o sobě a svých pocitech. Cítí, že terapii potřebuje, ale má strach z jakékoliv změny. Lidé často mluví o svých problémech a problematických lidech ve svém okolí. Problémy popisují bez emocí jako by se děly někomu jinému.
Člověk už nepopisuje jen holá fakta ze svého příběhu. Začíná vnímat a popisovat různé souvislosti třeba mezi tím, co mu různí lidé v životě udělali a co je k tomu třeba mohlo vést.
Klient začíná vidět souvislosti mezi podněty, které v životě spouštěly jeho chování, které mu pak samotnému působí utrpení. Popisy takového chování se zaměřují hlavně na minulost a jsou neosobní. Tohle stádium je ideální pro začátek terapie.
Klient začíná prožívat všechny své pocity, což bývá často velmi bolestné. Čím temnější a intenzivnější pocity před sebou skrýval, tím déle tohle stádium může trvat, protože klient může mít ze svých pocitů strach. Na to, aby se do svých pocitů ponořil, už musí mít vybudovaný terapeutický vztah, kterému důvěřuje. Klient musí věřit, že ho terapeut nenechá padnout na dno, kde by se ocitl sám.
Klient začíná více vnímat své současné emoce jako své vlastní a přijímá zodpovědnost za své chování, tj. už za všechno nemůžou jen ostatní, včetně rodičů. Ven se dostávají všechny uvězněné pocity a klient začíná mít svobodu v tom je všechny prožívat. V téhle fázi mnoho klientů vnímá svůj obrovský posun.
Přináší skutečnou svobodu prožívat tady a teď. Klient se už nebojí svých pocitů, protože ví, že je dokáže zvládnout. Cítí se mnohem svobodnější a méně svázán svoji minulostí. Tu vnímá jako něco, co zformovalo jeho současnost, ale nemusí definovat jeho budoucnost.
Klient si osvojuje nové způsoby bytí, které jsou už jen jeho. Často tohle stádium pokračuje dlouho po ukončení terapie, byť mnoho klientů vede v hlavě imaginární rozhovory se svým terapeutem. Často se mění vnímání člověka, kým vlastně je, a hlavně, kým chce být. Je to ideální stádium na koučink.

Formy psychoterapie

Na psychoterapii lze docházet v nejrůznějších formách. Byť si většina lidí pod pojmem psychoterapie představí setting 1 terapeut a 1 klient, v praxi se používá celá řada dalších forem. Ty jsou ve svých dopadech vzájemně nezaměnitelné.

Mezi nejčastější formy psychoterapie patří:

Individuální psychoterapie – zde je centrem zájmu klient a jeho vidění a prožívání světa. Klient se pravidelně setkává s jedním konkrétním psychoterapeutem a na základě rozvíjejícího se psychoterapeutického vztahu (viz 110. díl) se mu daří postupně odstraňovat potíže, které mu brání ve spokojeném svobodném životě.
Párová psychoterapie – centrem zájmu je vztah dyadického páru. Proti dvěma klientům sedí jeden ale někdy též dva psychoterapeuti. Cílem je pomoci klientům odbourat problémy, které zatěžují jejich partnerský vztah. Jednotliví klienti se zároveň během terapie dozvídají více o svém fungování v mezilidských vztazích a mnohdy odhalují toxické vzorce, které v párovém chování automaticky převzali od svých rodičů, kteří obvykle slouží jako primární vzor partnerského vztahu.
Rodinná psychoterapie – centrem zájmu je rodinný systém a fungování rodiny (proto se jí též říká systemická psychoterapie). Za jedním psychoterapeutem pravidelně dochází členové jedné rodiny, ať už všichni, nebo někteří). Během terapie se rozkrývá skutečné dění v rodině z pohledu jejích jednotlivých členů i jednotlivé události a chování, která vedla k narušení jejího fungování.
Skupinová psychoterapie – centrem zájmu je každý jednotlivý člen skupiny, kterou vede obvykle více psychoterapeutů. Oproti individuální psychoterapii je zásadní rozdíl v tom, že v rámci skupiny se dějí skupinové procesy (zejména pokud je skupina uzavřená, tj. pokud po celou dobu skupinové psychoterapie má stejné členy). Skupinová dynamika má velmi dobře popsaný průběh a každé skupině jednoho dne „nadejde čas“. Výhodou skupinové psychoterapie je, že problém, se kterým jednotlivec přichází, uslyší popisovat někoho jiného, kdo může být v jiné fázi jeho řešení a komu přinesl do života odlišné utrpení nebo přínosy než jemu. Jednotliví členové skupiny na sebe zároveň reagují, podporují se, opečovávají se a soucítí se sebou, což může přinést silnou korektivní zkušenost např. v minulosti šikanovaným nebo jinak vyloučeným lidem.

Je naprosto běžné, že se jednotlivé formy psychoterapie v jeden čas kombinují – typicky individuální psychoterapie s libovolnou s dalších modalit. Pokud je tato kombinace dobře zvládnutá ze strany psychoterapeutů, může to být pro klienta velmi prospěšné.

Kromě těchto rozšířených forem existuje také:

Komunitní psychoterapie, což je metoda, kterou rozvinul britský psychiatr Maxwell Jones a která se V Česku se hojně používá pro léčbu závislostí. Kromě samotné skupinové psychoterapie v sobě zahrnuje i další skupinové aktivity, včetně například práce pro dobro skupiny (vaření, úklid apod.).
Svépomocné skupiny (Peer skupiny) jsou obdobou skupinové psychoterapie, kdy však skupinu nevedou psychoterapeuté, ale lidé, kteří mají s daným problémem (např. závislostí, znásilněním nebo ztrátou dítěte) osobní zkušenost a zvládli si danou událost zpracovat. Ostatním pak pomáhají kráčet na cestě ke zpracování či vyřešení toho, co je v důsledku této negativní události trápí. Některé svépomocné skupiny jako například Anonymní alkoholici či Dospělé děti alkoholiků (ACA) mají za tímto účelem zpracované i podrobné manuály popisující ve 12ti bodech průchod nového člena celou cestou až ke smíření. Proto se jim v angličtině také často říká 12 step programs.

Psychoanalýza a psychodynamické směry

Jedná se o nejstarší z moderních psychoterapeutických směrů. Jeho zakladatel rakouský neurolog Sigmund Freud (ve skutečnosti však první „terapii mluvením“ zavedl jeho učitel a přítel, rakouský internista Josef Breuer) je tím, koho si mnoho lidí vybaví jako prvního, když se mluví o psychoterapii.

Tento přístup se zaměřuje na změnu problematického chování, pocitů a myšlenek prostřednictvím odhalení jejich nevědomých významů a motivací. Psychoanalyticky orientované terapie se vyznačují úzkým pracovním partnerstvím mezi terapeutem a pacientem. Slovo pacient se používá proto, že psychoanalýza vzešla z lékařského prostředí, kdy Josef Breuer dokázal ulevit své pacientce Anně O. (oficiálně používaný pseudonym) od somatických potíží, a to tím, že s ní hodinu denně ve své ordinaci mluvil.

Někteří psychoanalytici dodnes preferují setting terapie, kdy pacient leží na lehátku/pohovce (opět původ z lékařského ordinace) a nevidí na psychoterapeuta. Mnoho moderních psychoanalytiků a analytických psychoterapeutů však nabízí i možnost sezení v křesle, nebo už ani lehátko/gauč nemá k dispozici.

V psychodynamických psychoterapiích se o sobě pacienti učí zkoumáním svých interakcí v terapeutickém vztahu. Od raných formulací Sigmunda Freuda se moderní psychoanalýza výrazně rozšířila a modifikovala.

Mezi psychodynamické směry se řadí třeba i Analytická psychologie Carla Gustava Junga, nebo třeba československá SUR psychoterapie využívaná k léčbě závislostí pojmenovaná po svých zakladatelích Jaroslavu Skálovi, Eduardu Urbanovi a Jaromíru Rubešovi.

U samotné psychoanalýzy se počítá s jedním 50minutovým sezením každý pracovní den (stejně jako pracoval Breuer s Annou O.) a celý psychoterapeutický proces trvá několik let. Modernější psychoanalytická psychoterapie pracuje i s menší četností sezení, nejméně však obvykle jednou týdně.

Behaviorální psychoterapie

Tento přístup se zaměřuje na roli učení při rozvoji normálního i abnormálního chování. Za otce zakladatele je považován Ivan Petrovič Pavlov, který významně přispěl k behaviorální terapii objevem klasického podmiňování neboli asociativního učení. Pavlov v roce 1923 objevil podmíněné podněty a podmíněné reflexy. Své psy v laboratoři například naučil slintat po zazvonění zvonku nebo rozsvícení světla. Docílil toho tak, že před každým jídlem jim pravidelně nejprve zazvonil zvonek nebo rozsvítil světlo. Psi po čase věděli, že po tomto signálu přijde jídlo, tak začali slintat. Po čase byli schopni po tomto podnětu slintat, a to i když jídlo nepřišlo.

Behaviorální terapie staví právě na tom, že reakce na podněty se lze libovolně naučit/přeučit. Důležitým nástrojem je tzv. znecitlivění, kdy terapeut může pomoci klientovi s fobií opakovaným vystavováním se tomu, co v něm vyvolává úzkost (tzv. expoziční terapie).

Dalším významným přispěvatelem k rozvoji behaviorální terapie byl Edward Lee Thorndike, který objevil operantní podmiňování. Tento typ učení se opírá o odměny a tresty, které formují chování lidí a výsledky jeho práce v oblasti odměn se používají dodnes i ve výchově dětí postavené na důkazech (viz kurzy výchovných nástrojů na Rodičovské akademii). Systém odměn a trestů je hojně využíván např. při léčbě substančních i nesubstančních závislostí.

Od vzniku behaviorální terapie v 50. letech 20. století se vyvinulo několik jejích variant. Jednou z nejrozšířenějších variant je KBT (kognitivně-behaviorální terapie), která se zaměřuje jak na myšlení, tak na chování a je nejrozšířenějším psychoterapeutickým směrem ve zdravotnictví. KBT je velmi efektivní při léčbě depresivních a úzkostných poruch, kdy pomáhá člověku najít nové vzorce chování, které ho vyvedou z psychických problémů.

Z KBT vychází i Dialektická behaviorální terapie (DBT), která je velmi efektivní při léčbě hraniční poruchy osobnosti (viz 56. díl), či nový směr v KBT nazvaný Acceptance and Commitment Therapy (ACT), který učí klienty akceptovat určitou míru potíží, a nenechat se jimi odradit od zamýšleného cíle/chování.

Kognitivní psychoterapie

Kognitivní terapie klade důraz spíše na to, co si lidé myslí, než na to, co dělají. Kognitivní terapeuti věří, že právě dysfunkční myšlení vede k dysfunkčním emocím nebo chování. Cílí proto na změnu myšlení u klienta, protože změnou myšlení mohou lidé změnit to, jak se cítí a co dělají. Mezi hlavní představitele kognitivní terapie patří Albert Ellis a Aaron Beck.

Albert Ellis přišel s Racionálně emotivně behaviorální terapií (původně jeho směr začínal jako racionální terapie), ve které pracuje s tím, že iracionální přesvědčení klienta vedou k negativním důsledkům pro jeho život. Ellis vyšel z toho, že u lidí s neurotickými a psychotickými poruchami je rozhodující, co oni sami sobě říkají a vytrvale si sugerují, navzdory tomu, že z toho mají jenom nevýhody. Kupříkladu, když si člověk říká, že na to nemá, aby něco zvládnul, bude to ovlivňovat to, zda se o to vůbec pokusí (viz 111. díl podcastu a Thomasův teorém). Stejně tomu bude i v případě, kdy tím, že měl hrozné dětství, bude omlouvat své iracionální chování.

Ellis přišel s tím, že základem mnoha psychických poruch je určité přesvědčení o světě – ať už situační, anebo i základní, kdy nesprávné myšlenky jsou součástí celkového pohledu na svět. Kognitivní terapie se snaží změnit řetězec mezi aktivační událostí, iracionálním přesvědčením a iracionálními důsledky na racionální přesvědčení, které vyústí v racionální důsledky. K samotné terapii pak používá různé nástroje jako je sokratovské dokazování, introspektivní pátrání po iracionálních předpokladech a myšlenkách, ale i porovnávání vlastního vědomého hodnocení aktivační události s příkladem častých iracionálních přesvědčení ostatních lidí.

Mezi modernější přístupy v kognitivní psychoterapii se řadí například i Mindfulness Based Cognitivite Therapy (MBCT), která do kognitivního zpracování aktivačních událostí zapojuje také prvky mindfulness a práce s tady a teď.

Humanistická psychoterapie

Tento psychoterapeutický přístup klade důraz na schopnost lidí činit racionální rozhodnutí a rozvíjet svůj maximální potenciál (sebeaktualizaci), pokud k tomu mají potřebné podmínky. Velká část humanistické psychoterapie stojí na buddhistických základech. I proto je zde důležitým tématem zájem a respekt k druhým lidem.

Tento typ terapie ovlivnili humanističtí filozofové jako Jean-Paul Sartre, Martin Buber a Søren Kierkegaard, ale i mnozí další. Některé směry jako například Daseinsanalýza stojí kupříkladu na filozofii Martina Heideggera, což je poněkud paradoxní, neboť to byl přesvědčený nacista a obdivovatel Hitlera, který emigroval do USA až poté, co ho Hitler nejmenoval hlavním filozofem NSDAP.

V humanistické psychoterapii dominují tři hlavní směry:

Terapie zaměřená na člověka (PCA, známá též jako Rogersovská psychoterapie), která pracuje s bytostným setkáním dvou lidí (encouneter) a odmítá představu terapeuta jako autority v oblasti vnitřních prožitků klienta. Místo toho terapeuti pomáhají klientům ke změně tím, že zdůrazňují jejich zájem, péči a starostlivost.
Gestalt terapie, která zdůrazňuje to, co nazývá „organismický holismus“, tedy důležitost uvědomění si tady a teď a přijetí odpovědnosti za sebe sama.
A různé formy existenciální terapie (např. logoterapie, existenciální analýza, daseinsanalýza atd.), které se zaměřují kromě svobodné vůle a sebeurčení také na hledání smyslu v životě.

Tím, že humanistická psychoterapie na rozdíl třeba od kognitivních či behaviorálních terapií považuje za hlavní „nástroj změny“ klienta, je kladen o něco větší nárok na vztah mezi klientem a terapeutem. Pokud by tak terapeut klientovi nesedl, je o něco větší šance, že terapie nebude úspěšná.

Expresivní psychoterapie

Expresivní terapie představují využití tvůrčího umění jako formy terapie, včetně samostatných disciplín expresivní umělecké terapie a tvůrčích uměleckých terapií. Expresivní terapie vycházejí z předpokladu, že lidé se mohou uzdravit prostřednictvím různých forem tvůrčího vyjádření. Expresivní terapeuti sdílejí přesvědčení, že prostřednictvím tvůrčího vyjádření a využití představivosti mohou lidé zkoumat své tělo, pocity, emoce a myšlenkové procesy.

Do expresivních terapií patří obrovské množství zcela odlišných psychoterapeutických směrů:

Arteterapie – která pracuje s klientem i jeho nevědomými obsahy prostřednictvím tvorby nebo také interpretace výtvarného event. sochařského umění. K terapii se využívá kromě malby také různých kartiček, figurek ale také třeba různých kamenů, předmětů apod.
Terapie hrou, která se používá hlavně pro práci s malými dětmi, které ve formě hry dokáží snadno vyjádřit, co je v životě trápí a co se jim v životě děje.
Psychodrama, což je zjednodušené improvizované divadlo k psychoterapeutickým účelům, se kterým přišli manželé Morenovi. Jedná se o formu skupinové terapie, která vychází z reálných situací a událostí a rozvíjí je terapeutickým způsobem. Konkrétní problém jednoho člena skupiny se přehrává v rámci psychodramatu. Pomáhá zbavit se psychických i jiných problémů. Využívá se k tomu hraní rolí jako v divadle. Psychodrama je tedy psychoterapeutická metoda využívající postupů splňování různých rolí. Základem je získat vlastní zkušenost v jiné roli, a tak odhalit vlastní zábrany, předsudky, problémy psychického rázu. V Česku bohužel hojně bují obvykle velmi amatérské pojetí psychodramatu ve formě tzv. konstelací. Bohužel expresivní terapie jsou velmi účinným nástrojem, a pokud je někdo vede neodborně, může klientům a jejich sociálním vztahům velmi ublížit.
Dramaterapie, kde se využívá divadla jako prostředku psychologické terapie, která může zahrnovat drama, tvorbu příběhů, hudbu, pohyb a umění; pracují s jakýmkoli problémem, který se objevil. Klienti mohou nepřímým způsobem, který vede k psychologickým, emocionálním a sociálním změnám, zkoumat širokou škálu různých problémů a potřeb od autismu a demence až po fyzické/sexuální zneužívání a duševní nemoci. Dramaterapeuti pracují se svými klienty s využitím velmi široké škály dramatických technik verbální i neverbální povahy. Ačkoli jsou vokalizace, vyprávění příběhů a rozhovor nedílnou součástí dramaterapie, nemusí se tato praxe nutně spoléhat pouze na mluvenou řeč, aby vyřešila to, co žák, klient nebo pacient může chtít řešit, prozkoumat nebo hledat podporu. Zásadní jsou také ztělesnění a pohyb. Dramaterapeuti terapeuticky pracují s různorodou škálou jednotlivců, skupin a organizací, kteří se potýkají s významnými obtížemi.
Muzikoterapie, jejímž cílem je poskytnout tělesný a duševní prospěch. Muzikoterapeuti svými technikami pomáhají svým pacientům v mnoha oblastech, od zmírnění stresu před a po operaci až po neuropatologie, jako je Alzheimerova choroba. Mezi běžné muzikoterapeutické postupy patří rozvojová práce (komunikace, motorika atd.) s osobami se speciálními potřebami, psaní písní a poslech při vzpomínkách, orientační práce se staršími lidmi, zpracování a relaxace a rytmické podněty pro fyzickou rehabilitaci u osob po mrtvici. Muzikoterapie se využívá ve zdravotnických zařízeních, onkologických centrech, školách, v protialkoholních a protidrogových léčebných programech, psychiatrických léčebnách, pečovatelských domech a nápravných zařízeních.
Biblioterapie, kam spadá i Poetry Therapy pracující s poezií, využívá knih k terapeutickým účelům. Klienti mohou v knihách nacházet oporu pro překonání těžkých životních okamžiků, stejně jako mohou využít psaní příběhů nebo básní k projevení vlastních obsahů, se kterými lze následně pracovat s psychoterapeutem.

Na tělo zaměřené psychoterapeutické směry

Psychoterapeutické směry pracující s tělem staví na premise, že prožité psychické obsahy se promítají do těla, ale i naopak, že např. tělesným pohybem nebo posturou těla lze vyjadřovat (i neuvědomované) psychické obsahy. V těle se zároveň promítají i zážitky, které vznikly dříve, než člověk měl k dispozici mozková centra pro tvorbu řeči. Tato tzv. preverbální traumata z principu věci nelze popsat slovy. Lze je však popsat a zpracovat mimoslovními prostředky, ať už při expresivní terapii nebo právě při terapii zaměřenou na práci s tělem.

Existuje poměrně široké spektrum psychoterapeutických směrů, které s tělem pracují. Mnoho z nich má svou vlastní rozsáhlou teorii (podobně jako např. psychoanalýza, KBT, REBT, Gestalt terapie, logoterapie apod.). Některé z těchto teorií mají bohužel daleko k science-based a evidence-based přístupům (což měla svého času i psychoanalýza), nicméně řada z nich je celosvětově uznávaná jako přínosná. V Česku jsou tyto terapeutické směry méně zastoupené a

Patří sem například:

Taneční a pohybová terapie (DMT)
Pesso-Boyden System Psychomotor (PBSP)
Biodynamické masáže
Biosyntéza
Body-psychoterapie
Eye Movement Desensitization and reprocessing therapy (EMDR)

V Česku taneční a pohybové terapeuty sdružuje Asociace tanečně pohybové terapie ČR Tanter (https://www.tanter.cz), Pesso-Boyden psychoterapeuty zase Česká asociace Pesso Boyden psychomotorické psychoterapie (http://www.pbsp.cz) a zbylé směry pracující s tělem sdružuje web www.vycviky.cz.